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本帖最后由 等风来 于 2014-10-10 11:35 编辑 根据临床特点首先考虑： 1肺心病心衰：患者突然发病，呼吸困难，发绀，考虑在在肺心病的基础上并发心衰，其主要原因是肺总动脉总干或大分支的栓塞，使肺循环突然大部分受阻，导致心排血量降低，引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭。再加上久病，病人有可能长期卧床，肢体活动受限，引起静脉炎，进一步发展为血栓，在突然咳嗽使静脉压突然增高，引发栓子脱落，发展为肺栓塞，进一步肺梗死，肺心衰。肺心衰常表现为呼吸困难，颜面及下肢浮肿，肝大以及双肺湿罗音，而本例出院后其基础病基本上缓解，在家突然出现呼吸困难，并无明显的感染和心衰的诱发因素，虽然卧位时有发生，但是坐起后也并不减轻，于肺心病心衰发作不符，可以排除。 2肺性脑病：常常有急性呼吸道感染，镇静剂使用不当，供氧不当以及心衰而诱发，常常在慢性阻塞性肺气肿肺气肿基础上发作，主要表现为呼吸衰竭，还有精神症状如神志恍惚，嗜睡，谵妄，烦躁不安，四肢抽搐，甚至昏迷等，本例与之多处不符。基本上可以排除。 3 肺栓塞 肺梗死 病人有肺心衰等疾病 突然发生的呼吸困难，要考虑肺栓塞甚至肺梗死，但是肺栓塞常表现为呼吸困难，剧烈的胸痛，咯血等症状，肺部可有实变体征可有右心扩大和心衰的表现，如发生体温升高，心悸，胸痛，血性胸腔积液，则应考虑肺梗死，本例与之有多处不符，基本上可以排除。 4并发气胸：慢支肺气肿肺心病患者，由于长期的气道阻塞，使肺内含气量增高，且多有肺大泡形成，当用力咳嗽，呼吸道感染，大便用力，屏气动作时使胸内压增高，导致肺大泡破裂而产生气胸。气胸可使肺心病患者在短时间内使肺心功能处于衰竭状态，但是也常常被原有的症状所掩盖。因此往往被误诊和漏诊，气胸常表现为突发胸痛，呼吸困难，叩诊患侧呈鼓音，呼吸音消失，气管偏向健侧等，常规当肺压缩30%会有明显的呼吸困难等症状，所以常规的考虑就容易误诊了。 该病诊断：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，肺心病并发局限性气胸 下面介绍一下肺心病并发局限性气胸的诊断要点 1多发生于老年病史较长者 2一般无胸痛 3肺压缩程度与呼吸困难程度不符 4多突然发病，呼吸困难突然加重 5病情进展快 6气管移位或无移位 7药物处理呼吸困难不缓解。 局限性气胸相当少见，很多朋友可能一生都碰不到一例，本人把这例加上也就是三例，第一例还是在进修的时候碰到，幸的一位老教授讲解，当时记忆深刻，第二例在一本教案上见过，这位病人也是在考虑一些基础病后，当时局限性气胸在脑子闪了一下，才考虑，纯属侥幸。过后电话随访得以证实。 为了便于学习我提几个问题 １什么是局限性气胸 ２为何气胸的体征不明显 ３局限性气胸范围小，而临床表现为何严重 ４局限性气胸拍胸片以何种体位？ ５局限性气胸的预后如何？ 大家可以在百度上找，我就不一一给以说明，不便之处，敬请谅解！ 大家也可以回复，您的经验也许正是我所需要的，如果我发现有什么不足的地方，也可以随时告知， 谢谢大家！ |
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本帖最后由 安宁 于 2014-10-10 23:21 编辑 等风来 发表于 2014-10-10 11:26 看的出来，楼主是用心总结的，很不错。在东北慢阻肺是高发区，并发自发性气胸的也很多。这个患者目前心衰还是存在的，关于肺脑，肺栓的排除不能太果断，即使确诊也可以并存存在，当然不一定专指这个患者，因为这两种病没有一个按照书本出牌的，表现五花八门，特别是老年人及一些基础病多而长的病人，对很多表现自己都不敏感，很多时候外在的因素就是无任何明显诱因病情加重了，其实他机体还是出现了潜在的危险不知道不表现出来而已。这种患者表面上来看似乎症状缓解的差不多了，单从下肢凹陷性水肿来看缓解的还是不咋地，40年的病史了，维持到现在就已经很不错了，要求也确实不能太高。因为有这个基础病，出现精神神经症状，肺脑还是要考虑，早期可以只出现一点像嗜睡了，神志恍惚等等症状，有的病人这边住着院，病情也好转了，可能过了一夜白天发现还在睡觉或者兴奋了，没诱因出现肺脑的很多，其实基础病就可以看成是一个诱因。肺栓见过的太少，没有太多经验，还记得第一例就是呼吸科大夫误诊为胸膜炎的病历，胸痛为首发，并且是唯一的症状，性质又不剧烈，没有让人多想，后来主任查房发现胸部正位片显示尖端指向肺门的楔形影才引起重视，还是因为年轻大夫经验不足。这个患者起病情况来看，除了气胸，当时最该排除的还是这个。真正出现肺梗三联的机率不高。 |
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