病例分享 请你诊断（二）------------胸痛胸闷1小时

这是我今天早上接诊的一个病人
主诉:胸痛胸闷1小时
现病史：患者男，32岁，搬运工，患者今早劳作时突感胸痛，胸闷。疼痛呈压榨性，并向左肩部放射，深呼吸和咳嗽时更加明显，无晕厥，患者一个星期前因感冒后出现发热，当时T37.8，伴咳嗽，乏力，体温连续发热五天，均是低热。当时无胸痛，胸闷，呼吸困难，无咯血。在当地诊所给予输液，连续5天，（具体用药不详），热退，仍感乏力。不伴头晕，无恶心，呕吐。
既往史：无特殊。
体格检查：T37.8 HR96次/分 R22次 BP120/80mmhg 神志清楚，自主体位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音低，可闻及胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音，心界向两侧稍扩大，心率96次/分律齐，心音低钝，剑突下可听到心包摩擦音，未闻及病理杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，余无异。
辅助检查：RBC4.6*1012/L WBC12*109/L，NE65% LY45% HB150g/L PLT180*109/L.ESR40mm/h.别的检查咱这做不了，只有这么多。
这个病人我转上级医院了，请问你接诊后首先考虑什么病？诊断依据？
这个病人我会电话跟踪 ，3天后公布答案，希望大家踊跃发言，您的经验，弥补我的不足，共同学习，共同进步！

补充内容 (2014-10-17 09:49):
答案已公布 在17楼

本病例的特点：1青年男性，有上呼吸道感染病史，2最近一直发热，突发胸痛，胸闷，，深呼吸和咳嗽时明显加重，3 体检：听诊双肺呼吸音低，可闻及胸膜摩擦音，心界向两侧稍扩大，心率96次/分律齐，心音低钝，剑突下可听到心包摩擦音，4 WBC12*109/L，NE65% LY45% HB150g/L PLT180*109/L.ESR40mm/h.
该病人首诊考虑：急性非特异性心包炎伴心包积液，（已经电话随访得到证实）。
1 急性非特异性心包炎是一种浆液纤维蛋白性心包炎，男性，青壮年多见，发病前数周常有呼吸道感染史，起病急。临床特点 多表现为剧烈胸痛，发热，多半人能听到心包摩擦音，有心包积液但很少发生严重的心脏压塞，化验检查白细胞总数增加，红细胞沉降率增快，X线是多数人心影增大，再就是心电图ST段抬高。
2 急性心肌梗死 患者疼痛呈压榨性，并向左肩部放射，应考虑急性心肌梗死 。但是急性心肌梗死 疼痛时间更长，多不伴发热，一般有大汗，恶心，呕吐。特诊的心电图以及心肌酶肌钙蛋白明显增高可以排除，暂不做首诊考虑。
3急性肺动脉栓塞 该病除胸痛外还伴有呼吸困难，呼吸急促，常有深静脉血栓，手术等病史，基本上可以排除。
4病毒性心肌炎 患者有呼吸道感染病史，多为病毒感染。该病的临床特点：胸闷，心悸，乏力，咽痛等。心脏可扩大，心率增快于体温不相称。心律失常极常见，以房性和室性期前收缩为常见，心尖部第一心音可减低或分裂等。暂不做首诊考虑。
还应考虑主动脉夹层，结核性胸膜炎我就不一一说明了。

急性心包炎

考虑胸膜炎（结核性、干性），心包炎，肺结核待排除。诊断依据：患者今早劳作时突感胸痛，胸闷。疼痛呈压榨性，并向左肩部放射，深呼吸和咳嗽时更加明显，无晕厥，患者一个星期前因感冒后出现发热，当时T37.8，伴咳嗽，乏力，体温连续发热五天，均是低热。听诊双肺呼吸音低，可闻及胸膜摩擦音，心界向两侧稍扩大，心率96次/分律齐，心音低钝，剑突下可听到心包摩擦音，ESR40mm/h.辅助检查x线或CT，痰找结核杆菌，b超或超声心动图心肌酶谱等等。患者劳作时发病要排除液气胸，鉴别诊断：病毒性心肌炎、青年性心肌梗死、风湿热等鉴别。

接诊后首先考虑：病毒性心肌炎？诊断依据：一个星期前因感冒。体格检查：T37.8。 听诊双肺呼吸音低，可闻及胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音，心界向两侧稍扩大，心率96次/分律齐，心音低钝，剑突下可听到心包摩擦音。

青壮年 体力劳动 ，发热史
胸痛 胸闷，放射痛，咳嗽加重
听诊 双肺胸膜摩擦音 心包摩擦音
辅助检查 血象高
诊断 符合胸膜炎 心肌炎诊断
进一步检查 X线 心电图 心肌酶 抗O 血沉 等

症状符合胸膜炎。

这个病人有点意思，有点纠结。从发病特点来看需要重点考虑的就是结核性，病毒性疾病，因为有上感病史，是否有结核性并存病毒感染不好说，还是相关检查排除吧。印象诊断考虑，结核性胸膜炎？急性心包炎(结核性？病毒性？)，病毒性心肌炎待排，病毒性心肌炎可以有心包炎存在的表现，因为发病时间短，很多临床表现可以进行性进展，目前这种情况可存在少量的胸腔，心包积液，密切观察病情变化。转上级医院需要完善心电图(主要看一下ST段，T波有无改变，有无病Q等，动态监测及时发现有无心律失常)，超声心动图，心肌酶，胸部X线，痰查结核菌，如果有胸水可以做个诊穿，必要时胸部CT。

心包炎？胸痛，胸闷。疼痛呈压榨性，并向左肩部放射，深呼吸和咳嗽时更加明显，剑突下可听到心包摩擦音，建议做个彩超和心电图来确诊，

同意楼上的看法！

纤维蛋白性心包炎。

心肌炎 青壮年 体力劳动 ，发热史
胸痛 胸闷，放射痛，咳嗽加重
听诊 双肺胸膜摩擦音 心包摩擦音


青壮年 体力劳动 ，发热史
胸痛 胸闷，放射痛，咳嗽加重
听诊 双肺胸膜摩擦音 心包摩擦音
辅助检查 血象高 ，须进一步做彩超和心电图检查

胸膜炎，病毒性心肌炎，心梗待查。心肌酶，心电图，心脏彩超，

安宁 发表于 2014-10-15 10:27

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这个病人有点意思，有点纠结。从发病特点来看需要重点考虑的就是结核性，病毒性疾病，因为有上感病史，是否 ...

很佩服您的精彩发言，想问一下，从疼痛性质来说，为何不考虑心梗呢

一个懒好人 发表于 2014-10-15 23:16
很佩服您的精彩发言，想问一下，从疼痛性质来说，为何不考虑心梗呢

不是不考虑，确切的说也是在检查过程中也要排除。对于患者来说，我们所要考虑的第一诊断肯定是对于他来说目前表现可能性最大的，同时也要一起排除对生命威胁最大的疾病，所以我建议动态监测心电图，动态监测心肌酶，可能还是直觉吧，患者比较年轻，主要还是要追问一下病史，平时的饮食习惯，有无烟酒嗜好，既往有无其他病史，家族史，综合看有没有这么年轻发生AS的易患因素。目前情况来看，其疼痛性质确实要与急性心梗鉴别，除了疼痛性质外，患者有上感史，胸痛胸闷症状起病时间短，有心包摩擦音，深呼吸咳嗽时疼痛会加剧的特点，更符合急性心包炎，病毒性心肌炎。当然，急性心梗也可以继发急性心包炎，一般发病后3、4天出现心包摩擦音，疼痛一般不会随着呼吸体位而改变，晚期并发需要与梗死后综合征鉴别，并且急性心梗起病的表现可能要比这个重，因为重会掩盖心包炎的症状，常伴有严重的心律失常，这个患者目前来看，生命体征及其他还是相对平稳的。如果出现典型的心电图表现，二者有可能截然相反，动态观察。现在年轻人猝死的不少，凡事也都有个案。如果这个患者是中老年人可能考虑的就更多了，比如胸部的恶性肿瘤累及心包，胸膜等。

如果用一元论来诊断：风湿病可以解释。

谢谢分享病例讨论 学习了

病毒性心肌炎可能？一周前感冒有诱发心肌炎的可能。

中和上述分析。结核性心包炎。感染是诱因并发一系列的心肌改变症状。