创伤性窒息

转载这篇文章献给上海踩踏事件中不幸遇难、受伤的群众，献给在急救一线抢救伤员的医务工作者
创伤性窒息
创伤性窒息是由于挤压导致急性呼吸及循环障碍，伴有或不伴有骨折、骨出血，及由于窒息导致的脑急性缺血缺氧缩合征。
创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征，其发生率约占胸部伤的2％～8％。多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童，多数不伴胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸内或腹内脏器损伤，以及脊柱和四肢损伤。亦可发生呼吸困难或休克。

病因学
常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和车辆挤压等。当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。

临床表现

创伤性窒息创伤性窒息多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童，多数不伴胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸内或腹内脏器损伤，以及脊柱和四肢损伤。亦可发生呼吸困难或休克。

表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，故有人称之“外伤性紫绀”或“挤压伤紫绀综合征”。眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦躁不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高和腱反射亢进等现象，瞳孔可扩大或缩小。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。[1]

辅助检查
1、X线胸片

是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上。

2、CT检查

对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。

鉴别诊断
创伤性窒息表现特殊，诊断容易，见过一次，终生不忘。故临床上无需鉴别诊断。创伤性窒息的诊断要点为：

(1)乱中踩踏挤压跌撞的外伤史，如高速车祸，迅猛钝器伤及高空坠落等致伤因素。

(2)典型的临床表现：由于胸部受到严重突然挤压，呼吸道突然阻闭，气管及肺部空气不能排出，造成胸内压急剧升高，压迫心脏及大静脉，血液在高压下顺缺乏静脉瓣的颈静脉和无名静脉逆流而上，造成头颈部血管的破裂渗出，引起以上胸、颈、颜面部出现瘀斑、青紫、红眼为特征的创伤性窒息的特殊表现。

(3)合并伤的临床表现：创伤性窒息常合并肋骨骨折，血气胸等其他胸外伤。

治疗措施
对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、急性恢复呼吸循环功能、防止脑缺血缺氧给予脱水及营养神经细胞的药物、固定骨折、紧急控制内出血、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，2～3周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术等。创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度。

并发症
创伤性窒息可能并存其他并发伤,如肋骨骨折、血气胸、心脏挫伤及容易忽视的脊柱骨折。

当暴力作用于胸骨与脊柱之间时,应注意心脏挫伤的可能,怀疑有心肌损伤者,其临床表现从无症状到发生心源性休克,有的可有心绞痛及各种心律失常,心电图变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST-T段的改变。有研究者提出,怀疑有心脏挫伤者,应在ICU内进行监护,并间断做心电图或心电监护,以免漏诊。

创伤性窒息的预后取决于并发伤的诊断和抢救。若未能对并发伤及时地进行诊断与抢救，有可能导致患者死亡。若创伤导致颅内轻微的点状出血和水肿产生缺氧，病人可以表现为不同程度昏迷、头痛、头昏等表现,意识障碍。通过吸氧、镇静,及时降低颅内压后神经系统症状可以很快恢复。

儿童青少年胸部弹性好,不易发生骨折,但可使胸内压增高而发生创伤性窒息。成人则容易发生骨折和创伤性窒息。老年人胸廓弹性差,较易引起骨折,但不易发生创伤性窒息,因此对成人创伤性窒息患者,特别要注意观察肋骨骨折及心脏挫伤的可能。创伤性窒息虽然预后大多良好，但因来势迅猛，若受伤者为学龄期儿童，如合并颅脑损伤者尚可出现颅内出血，颅脑损伤，从而导致不同程度的肢体残疾，智力低下等后遗症，使患者丧失学习能力，甚至使患者变成残疾人，成为家庭和社会的负担。因此，一旦发生创伤性窒息特别是有合并伤的患者必须积极救治。[2]

预防
单纯创伤性窒息预后较好,皮肤青紫及淤血斑,球结膜下出血可在1～3周内吸收消退。严重的颅脑损伤可危及生命。对单纯创伤性窒息采取半卧位,促进静脉回流,适当吸氧。创伤较重病人,在复苏和抢救休克的同时,迅速将病人转入ICU。对烦躁不安、痉挛性抽搐病人给予镇静止痉,对于呼吸困难者应保持呼吸道通畅,行气管插管或气管切开,使用机械通气,纠正低氧血症。高压氧对缺血缺氧的组织有良好的治疗作用;促使水肿消退,淤血吸收。适当应用抗生素预防肺部感染

拥挤人群中避免踩踏的自救法：人体麦克法

如果你身陷一个人潮汹涌、进退不得的人群之中，为了避免发生踩踏事故，最好的自救方法就是联合你前后左右的人一起采用人体麦克法，有节奏的呼喊：“后退”（或“go back”）：
1、迅速与周围人简单沟通——如果你意识到有发生踩踏的危险或者已经发生了踩踏，你要迅速与身边的人（前后左右的五六个人即可）做简单沟通：让他们也意识到有发生踩踏的危险，要他们迅速跟你协同行动，采用人体麦克风法进行自救。
2、一起有节奏地呼喊“后退” （或“go back”）——你先喊“一、二”（或one, two），然后和周围人一起大声喊“后退” （或“go back”）。如此有节奏地反复呼喊。
3、让更外围的人加入呼喊——在核心圈形成了一个稳定的呼喊节奏之后，呼喊者要示意身边的人一起加入呼喊，以此把呼喊声一直传递到拥挤人群的最外围。
4、最外围的人迅速撤离疏散——如果你是身处拥挤人群最外围的人，当你听到人群中传出有节奏的呼喊声（“后退”）时，你应该意识到这是一个发生踩踏事故的警示信号。此时你要立即向外撤离，并尽量让你周围的人也向外撤离，同时尽量劝阻其他人进入人群。
5、绝对不要前冲寻亲——即便你有亲属甚至孩子在人群中，在听到“后退”的呼喊声后，也不要冲向人群进行寻亲或施救。你应该意识到后退疏散是此时最明智的救助亲人的方式。前冲寻亲只会迟滞或妨碍对亲人的有效救助，从而让你的亲人陷入更危险的境地。此时，甚至不要考虑孩子是否会走失的问题，而先要做对于孩子的平安最有意义的事情——让更多人尽快后撤疏散。
人体麦克法是前几年美国占领华尔街运动所采用的一种在人群中传播信息的简易方法。据报道，这次上海外滩踩踏事故中也有几个年轻人采用这种方法进行自救。可以想象，若没有这几个可敬的年轻人所组织的这种自救，这次踩踏事故所造成的后果肯定会更严重。
在人潮拥挤的人群中，避免发生踩踏事故既需要人们的冷静和智慧，也需要培养人们应对风险社会的社会公德。在人群中撒钱、起哄、打闹、分发或争抢免费或优惠品、看热闹心态，都有可能引发意想不到的惨剧。而对于种惨剧，我们有过太多的教训，只是我们太健忘。
【文：中国人民大学公共管理学院 刘太刚】

不错，学习了，谢谢