由于本帖主要是讨论抢救过程,病例本身没有多大的讨论价值,所以病例就简化了。 患者输液过程都很顺利,中途没有出现不适,一直到输完液体患者提醒我换第二瓶时问题出现了,患者说不舒服,头晕,由于滴壶里的药液已经滴完了,我正要排空气,空气都没有排完,见患者嘴唇苍白,不容多想,首先考虑过敏,立即跑到注射室取盐酸肾上腺素0.5mg,取药过程种患者难受的在叫我,等我过来患者已经意识模糊,呼叫已不应(从出现症状到休克最多是30秒的时间).立即三角肌肌注,见患者意识模糊进一步加重,已经失去意识,脑袋都垂下去了,脸部,嘴唇已经完全苍白,只听到患者呼气的声音,没有见到吸气运动.,四肢末端苍白,心想完了,可能没得救了,立即付肾素0.5mg,生理盐水10ml,静脉推注.并按压人中穴,这时患者的症状没有改善的现象,立即地米10mg,生理盐水10ml静脉推注.并继续按压人中穴,以及不停的呼唤患者(这个时候根本没有时间去测血压,患者这个时候从外表观察就象已经没有生命体症了)。这个时候奇迹出现了,患者开始摇头,并用手推开我压人中穴的手,说明患者已经开始渐渐地恢复意识,并说想上卫生间,我说不行,但这时患者扶着床边爬到床上睡下了,(之前的抢救过程都是在躺椅里的完成的.没有办法,当时只有我一个人),并出现了一次呕吐,非喷射状,呕吐物为胃内容物.并询问患者有哪里不适,诉说是头抬不起来,胃脘部难受,(没有胃病史,所以当时考虑地米的原因引起的,劝说患者口服了一支藿香正气口服液) ,这时开始为患者量血压,80/60mmHg,心率56次每分钟,心律齐,呼吸25次每分钟,深而快,开始为患者吸氧。并用5%GS100ml、付肾素0.5mg加入慢滴,并随时测血压,这时血压是142/70mmHg,并准备一组0.9%NS100ml、654-2针10mg,最后这组药没用上,因为患者的心率慢慢的快起来了.达到了85次左右。继续一组5%GS250ml、多巴胺针5mg,替换付肾素这一组,慢滴注意血压变化。血压随后一直在80/50mmHg左右。0.9%NS100ml、奥美拉唑针40mg,另外建立一条静脉通路点滴.防止发生应激性胃溃疡,毕竟用了20mg地米,又有休克病史,患者没有胃病史,滴完奥美拉唑后,继续点滴一组5%GS250ml、50%GS20ml,快滴.一直到这个时候患者才基本稳定,生命体症平稳,患者只有全身乏力,不想说话,头抬举不起来.这时才有时间打电话叫她老公过来,(当时只有我们两个人,),再联系车辆转县人民医院观察,怕血压不稳定,多巴胺那一组药一直慢滴到县人民医院,血压一直在80/50mmHg左右,到县医院后,情况已经大有好转,开药是参麦注射液50ML,一个代号叫k•d的药,加入一起点滴,还有一瓶叫糖化液的液体,应该是扩容的,然后我才先行回家。 第二天在写这个病例的时候,患者老公打电话来问,患者吵着要出院,但主治医生不让,因为血糖有点偏高,想明天再查个血糖再定夺。 以上如果有不对的地方,欢迎大家指正,拍砖就免了啊,人都有错,共同学习,互相提高。抢救危重患者对我们来说是那么远,但却又那么的近,随时会发生在我们面前,如果是你会怎样处理,精彩的可以加分鼓励,同时也希望大家把自已处理过的危重病例也发出来分享,不管成功与否,都可以学习。 希望大家补充常用的急救药需要那些?以及使用注意事项。 |
患者XXX,女,48岁。因咽喉炎来本诊所要求输液治疗,患者是不吃药宁愿打针的那种人,老病号。不发热,不咳嗽,血压是80/50mmHg,该患平素就是这个血压,呼吸、心率正常,查咽喉稍充血,无其他阳性症状。用药就是0.9%NS250ml、头孢噻肟钠4克。左氧氟沙星注射液0.3,静脉点滴。
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首先,版主的抢救过程值得肯定,提一点建议。 过敏性休克首选的药物肯定是肾上腺素,无效可以重复给药。糖皮质激素和抗组胺药可以辅助治疗,激素可以酌情给大些,20mg/次也不是不可以,不用稀释,直接静推,因为这个患者很重。有甲强龙或者氢化可的松可以选择它们。版主的抢救当中,最开始缺少的是扩容,休克如果时间长要注意纠酸。无论哪种类型的休克其特点都存在着有效循环血量的减少,组织灌流不足,所以副肾和地米注射进去之后马上就要扩容,吸氧。把这一路接上低分子或者生理盐水,患者年龄不大,心功能应该没什么事,快速的给她“灌”进去,先给500ml,不稳定再继续给。扩容其实对所有休克患者来说非常非常重要。如果经扩容后血压仍不回升的情况下,可以继续给多巴胺了,至少10-20mg,有间羟胺的话可以配伍用,2:1的比例可以,一般的情况下使用多巴胺是在充分扩容之后选择。“这时开始为患者量血压,80/60mmHg,心率56次每分钟,心律齐,呼吸25次每分钟,深而快,开始为患者吸氧。并用5%GS100ml、付肾素0.5mg加入慢滴,并随时测血压,这时血压是142/70mmHg”在这个时候,我个人认为可以先不用副肾了,因为各项生命体征逐渐的还是趋于平稳阶段,这要是在别的患者,这个80/60mmHg的血压还是个休克血压,但对这个患者来说,平时的基础血压就在80/50mmHg左右,所以不必过分强求血压升到哪去,能维持在90/60mmHg左右就可以了。静滴副肾实在是不好掌握速度,即使速度很慢,毕竟它的不良反应当中有些也是致命的,只要患者相对稳定了就不要再用了,在滴它的时候血压突显出来了比平时基础血压高了那么多,这个药反复用就因为它作用时间短,所以如果用它维持血压,使心率上来是维持不了的,休克只要纠正了一切问题迎刃而解。可以用多巴胺间羟胺去维持的同时上转了。一己之见。 |
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喜欢 发表于 2015-5-29 21:16 是的,碰到休克脑子里要有扩容的概念,这个过敏性的你首要要做的确实用肾上腺素,其他类型的休克比如说低血容量性的不马上扩容可能就不行了。不管有没有休克一瓶空盐挂上去出问题的机率就很低,觉得滴数慢加压点都可以,在平时心功能还行的情况下,别的药进不去就另开路,一路扩容,一路升压药维持,一路预防应激性出血。考虑到一个人不可能同时操作,所以过敏性休克先把首选药注射进去之后再扩容这个时间是允许的,多巴胺和间羟胺可以一起用,比如多巴胺20mg(40mg)+间羟胺10mg(20mg),同瓶缓慢静点,开始的时候建议在10滴/分以内监测血压,不行在做调整,因为不同患者敏感性大不一样,有些人刚开始很敏感,后期也有很多就不行了,一分钟滴几十滴没有效果。这种患者是肯定要维持住血压就要转走的。 |
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1.过敏性休克主要的病理生理特点是血压下降造成灌注不足,导致重要脏器缺血而引起的一系列临床症状,其中脑细胞对缺血缺氧最为敏感,因此,出现这种情况时,患者体位也很重要,一般采用去枕平卧位,以利于脑部血液的供应而降低脑细胞的损伤; 2.急性或超敏性过敏性休克其根本原因是抗原抗体复合物激发患者体内免疫球蛋白IgE导致其与肥大细胞,嗜酸性粒细胞等可以释放免疫活性物质的细胞膜上受体的FC段结合,致使后者释放生物活性物质而诱发一系列反应,因此在处理这类病人时一定要抓住问题的关键-------减少抗原抗体结合,同时干预和打断反应的链条,不使反应持续进行下去,积极处理反应引起的症状和体征------收缩动脉血管尽快使血压维持在正常范围; 3. 楼主处理及时得当,遇事沉着冷静,是我们学习的很好教材。 |
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安宁 发表于 2015-5-29 18:07 其实我在整理病历的时候已经意识到了这点,就是没有多用NS,反而糖相对用的多点,对扩容没有多大作用,间羟安我没有备货,看来以后还是要备用,以防必须,当时发生过敏时,冲管都是用的刚换好的左氧,这也是一个错误,因为当时根本没有时间让我除了准备付肾素以外去准备用空瓶来冲管,还是到了患者初步恢复了意识以后才有时间去做这个事,严格来讲这也是不允许的,如果左氧又过敏怎么办?非常感谢你在百忙当中回帖,在这里我学到了很多没有学到的东西。因为在基层过敏性休克毕竟是比较少见的,实习的时候也没有碰到几例抢救的病人,书本上的东西还是有一定的局限性。 我记得间羟胺是可以与多巴胺同瓶使用的?滴速还是关键的。 |