肾病综合征——肾功能失代偿

IgA肾病：以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因。确诊：依靠肾活检标本免疫病理学标本检查。临床表现以年轻人常见，80%分布在16～35岁。发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。无症状性肉眼血尿是其特点。约40%患者可有一过性血IgA增高。近期收治一例诊断明确，西医治疗无效而拖延两年远道而来的患者，现将治疗思路和近期治疗过程与大家分享，并希望大家参与讨论。

黄XX 男 24岁，新疆沙湾县人，就诊日期：2015-4-21
患者于2013年1月因“双下肢浮肿一月”住院被诊断为肾病综合征，肾活检提示：IgA肾病、急性肾小管间质性肾炎；（见出院诊断证明.图片），从大学二年级休学至此走上治疗肾病的漫长过程。曾反复住院效果不佳最终发展成肾功能衰竭——失代偿期。来诊时：尿素氮：7.00mmol/L，肌酐：337.8u mol/L，尿酸：584.6u mol/L,二氧化碳：25.0mmol/L(见化验单.图片）。尿检：尿蛋白：3+3.0g/L。血2+80cells/ul
刻诊：面黄肌瘦，疲乏无力，自汗出，怕冷，少气懒言，腰酸困，颜面下肢无水肿；遗精一周两次多，尿中带大量泡沫，便溏，尿量2500ml/24小时；舌淡苔白腻边有齿痕，脉沉细无力；
查：心率：111/分 体重;52kg BP:140/90mmhg
分析：患者以肾病就诊，结合病史有2年之久，反复住院，耗尽家中积蓄，并无建树。，目前无水肿，如果不结合化验单从患者临床表现看就是一个脾肾阳虚证的症候。一般认为，正常值肌酐全血：Cr:88——177u mol/L时；为肾功能代偿期。当肾小球滤过功能下降至正常人的1/3时，血肌酐（Cr)才明显升高，大于178u mol/L已进入肾功能衰竭失代偿期，意为着大部分的肾单位被破坏，后果可想而知，求诊于中医实属无奈之举。辩证：本证由于外感毒邪入侵脏腑久焉，大量耗散精气，致其脾肾阳虚，出现面黄肌瘦，疲乏无力，自汗出，怕冷，少气懒言，腰酸困，便溏等症候。正虚邪恋，病程迁延，虚实夹杂、瘀毒交织，治疗当予扶正祛邪，散瘀排毒。
治则：益气活血，化瘀通络，利湿排毒；
处方：黄芪30g太子参15g白术15g车前子15g僵蚕15g白茅根20g仙鹤草20g金钱草20g虎杖15g何首乌10g大黄10g石韦10g山萸肉10g金银花15g赤小豆10g赤丹参15g制附子6g山药15g防风10g红花6g生甘草6g 水煎服。
服药后大便糊状，每日2——4次不等，服药15剂,精神改善，约十来天没有遗精；尿检：潜血（-），尿蛋白+；加服卡托普利片25mg，tid ;,黄芪加至50克，僵蚕易地龙10克，何首乌易苍术、茯苓各10克；
2015-5-12:服药20剂后作肾功能检查：视黄醇结合蛋白73.5；尿素13.89mmolL；肌酐：234.0u mol/L，尿酸：583.0u mol/L,二氧化碳：20.9mmol/L；尿蛋白：2+2.0g/L.，潜血（+）
在首诊的基础上稍作调整，黄芪30g太子参15g白术15g车前子10g僵蚕10g白茅根20g仙鹤草20g金钱草20g虎杖15g茯苓10g大黄10g石韦10g山萸肉10g金银花15g赤小豆10g赤丹参15g制附子6g山药15g防风10g红花10g益智仁10g生甘草6g 水煎服。
依那普利片每次一片，每日一次，目前血压降至120/80mmhg,精神有所好转，舌苔由白腻转白薄，脉沉细无力转为脉沉细而有力；只能等到下次肾功能检查后看疗效。

帖检验单处:

真的不错。学习了。

感谢分享!!

患者脾肾阳虚，中气不足也可以用补中益气汤加真武汤加减。

2015-6-12：治疗50天后：肾功能检查：视黄醇结合蛋白69.1；尿素9.54mmolL；肌酐：228.0u mol/L，尿酸：533.0u mol/L,二氧化碳：28.2mmol/L；尿蛋白：:1+0.3g/L.，潜血（2+）
依那普利片每次一片，隔日一次，目前血压120/80mmhg,

本病例病程已二年之久，迁延反复，久病多虚，久病多瘀，辩证为属脾肾双亏，气血不足，寒湿內藴，痰瘀充斥百脉，气机升降失调，其病机为土陷水中，脾虚湿困，木无根基而致水多木漂，肝气不能升腾条达，以致水火沟通失调，肾水不能升而化火，心火不能降而化水，阴阳转化失调,气血生化无源，痰瘀充斥百脉，形成虚瘀夹杂的复杂症候，治法当扶正祛邪，祛除痰瘀，调理气机，沟通阴阳，真人大哥扶正祛邪，散瘀祛毒的治疗思路正确，药证合拍，故而获效，不过，本证二本动摇，基础不稳，有大厦将倾之危！冰冻三尺，非一日之寒，医患双方都要有耐心和信心，精诚合作，方可力起沉疴，本人曾治疗过一例类似患者，现发上来供真人大哥参考：
男性：47岁，主述:肾功能异常半年余。
现病史:半年前因乏力身困伴尿黄在市第一人民医院诊断为慢性肾炎，肾功能不全，当时肌酐为380左右，住院治疗半月后肌酐升致690多，遂出院转至山东某医院住院治疗一月，好转后带药回家治疗，肌酐一直波动在380-450之间，经人介绍，来我门诊求治，刻诊：身困乏力，视物昏花，稍感怕冷，活动稍剧烈感心慌气短，呼吸有尿味，出汗亦有尿味，皮肤常瘙痒，食纳尚可，五更泄泻，便溏，小便每晚三次左右，色深黄，睡眠可，有时做梦。
望闻诊切:
面色悔暗，呼吸有尿味，眼睑浮肿，舌淡胖，苔白腻，脉濡滑。BP200/100mmhg P72ci/分
辅助检查:
血常规：RBC3.45 HB107 肾功能：尿素氮21.5 肌酐419 尿酸637 尿常规：隐血1+ 蛋白3+ 镜检- 肝功能：总蛋白59.9 总胆汁酸14.0 双肾B超示右肾缩小。
辩证分析：脾肾双亏，气血不足，寒湿內藴，肝肾痰瘀
中医诊断：关格
治法：脾肾双补，益气养血，痰瘀同治，调理气机，协调阴阳，方用柴胡桂枝汤合无比山药丸加味化裁
处方：
山药30克 山萸肉 30克 茯苓30克 泽泻 20克 牛膝 15克 肉苁蓉 15克 菟丝子 15克 巴戟天 15克 五味子 15克 柴胡15克 旱法夏 15克 桂枝15克 白芍15克 当归15克 黄芩15克 红参 15克 白术30克 炙甘草10克 生姜 15克 大枣 15枚 15剂
主述:服上方15剂后复诊。
现病史:
上证好转，眼睑水肿消失，视物昏花较前好转，便溏消失，小便每晚仍然三次左右，色清，余尚可。
望闻诊切:
舌淡胖，苔白腻，脉濡滑。
辅助检查:
尿素氮19.68 肌酐359.9 尿酸625.4 尿常规：蛋白质2+，隐血1+，镜检wbc0-2/hp。
处方：原方加酒大黄15克30剂
主述:服上方30剂后复诊。
现病史:
上证好转，身困乏力好转，口中及皮肤出汗尿味消失，食纳精神可，患者喜笑颜开，询问是否能干点轻活。
望闻诊切:
舌淡胖，苔白偏腻，脉濡缓
辅助检查:
尿常规：蛋白1+，酸碱度5.0 肾功能：尿素15.28 肌酐249.2 尿酸583.5
自此之后便以无比山药丸和柴胡桂枝汤为主方化裁治疗半年余，肌酐波动在180-250之间，患者见半年治疗后治标只能维持，便失去信心，听人所言去河北治疗去了，后因我诊所搬迁便失去联系。

任梦飞 发表于 2015-6-21 22:50
本病例病程已二年之久，迁延反复，久病多虚，久病多瘀，辩证为属脾肾双亏，气血不足，寒湿內藴，痰瘀充斥百 ...

从传统的中医看，单凭四诊合参来分析治疗肾功能衰竭、尿毒症是有一定的局限性，一定要结合“查”，就叫“五诊结合”吧！造成本病的基本病理是免疫复合物在肾小球基底膜沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变，可以认定是“瘀”，要截断造成病理性损害、停止新的免疫复合物生成，除了益气固本，同时采用大量清热解毒药，患者“面黄肌瘦，疲乏无力，自汗出，怕冷，少气懒言，腰酸困，”一派虚证，选白茅根、金钱草、虎杖、金银花，明眼人一看和病机不符，这一点没有前车之鉴，就算辩病用药吧，其次就是清除免疫复合物，在整体辩证的基础上选择活血化瘀药，并且贯穿在整个治疗的全过程，为了达到这个目的，在治疗期间曾经冲服水蛭6g(分两次冲服），可服药期间梦遗频繁，考虑与水蛭有关，又停服水蛭，之后约一周遗精一次。一些现代医学研究具有免疫抑制作用的药物，如鸡血藤、青风藤、汉防己、雷公藤因为同时有肾毒性，所以尽量不用。其次另一个病性特点就是“毒”。也是医生评价效果、患者最关心的肾功能检查。方中选何首乌、大黄，虎杖散瘀祛毒，前期的治疗效果看初步显示辩证思路符合病机，患者要求一次带药30剂回新疆，因为是大学生，信息沟通方便，以后的治疗在网络联系；和任版主的病案相比，病机基本相同，在后期的选方用药上很有借鉴意义，在此一并谢过！