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本帖最后由 安宁 于 2015-6-12 21:10 编辑 2015-5-30 15：00 患者，男性，87岁，以“头晕、伴四肢活动不灵再发1天”为主诉入院。该患于入院当天晨起小便时觉右侧肢体活动不灵，同时伴有一过性意识不清，尿失禁，约持续几分钟后恢复正常，仍觉头晕不适面部麻木，为进一步治疗来诊，门诊以“短暂性脑缺血发作”收住院。病程中无发热，偶有咳嗽，进食无呛咳，无恶心无吐，无抽搐，大便正常，夜眠差。 既往高血压病10年，间断口服药物治疗，近期血压正常，停药。冠心病史5年。前列腺增生病史3年。否认糖尿病史，否认肝炎、结核病史，无输血史，无明确药物过敏史。体格检查：T 36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，两肺呼吸音粗，闻及干鸣音，心律84次/分，节律不规整，短绌脉，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，下肢无浮肿。神经系统检查：神清语明，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无眼震，右侧中枢性面瘫，颈软，浅深感觉正常，双侧肢体肌力4级，双侧病理反射未引出。辅助检查：见附件。（患者在本月19日以缺血性脑血管病治疗3天好转出院。头部CT与这次相比没有明显改变）图片上传时因为太大做过处理，所以有些不是很清楚，请注意化验单日期。有疑问可跟帖提出。 根据以上简要病史及表现，目前诊断考虑？诊疗计划？有时间时我会跟踪具体用药及病情变化。 |
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本帖最后由 魏乐妮响 于 2015-6-13 18:26 编辑 入院前没有房颤发生TIA也有可能，可能是脑血管发生痉挛引发，可是用尼莫地平治疗；血小板八万并不算很低而且各凝血项目正常，不要用抗血小板药（如阿斯匹林），抗凝药是可以用的，尤其是房颤连续发生四十八小时之后，抗凝就用华法林，国际标准凝血时间2-3；BNP是心衰标志物，只有在心衰时由受损的心肌分泌，达到300肯定有心衰，CT示有肺部感染，起码不是细菌引起，体温、白细胞、中性粒细胞都在正常，细菌引起证据严重不足，但不能排除真菌性感染，既然在大医院有条件就做一个深部痰培养，也有可能是真菌感染导致的血小板减少（ITF）。或已用、真在用抗生素并且有效果了。 |
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魏乐妮响 发表于 2015-6-13 09:17 感谢参与。这种患者其实在诊断上应该没有什么疑义，重点应该是除了急性发病时的处理外，平时的预防用药上可能要考虑的周详些。这个病人涵盖了冠心病，房颤的预防，脑血管病的预防，这都是基层常见病多发病，怎样指导患者才能达到更好的预防效果，应该是值得我们深思的问题。该患在上一次，也就是本月19日入院一次，心电图提示窦性心律，没有房颤病史，如果是你，这次你会怎么处理？血小板第一次查84，需要注意些什么吗？5日的肺部CT提示有肺部感染，是否需要处理？BNP300多，对于判断心衰是否有很大的意义？ |
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患者；老年男性，以头晕、伴四肢活动不灵再发1天为主诉，门诊治疗无效收住院。咳嗽无发热，双侧肺感染并积液，白细胞不高。考虑；支原体感染？冷凝集实验以便确诊。有冠心病史，老年心脏瓣膜钙化。左心大，室间隔厚。BNP300多，有心衰。血小板8万左右，可能是患者平常服用抗血小板凝聚药物引起的。治疗肯定要避免再次用这类药。新发的房颤，急性的房颤理论上应该用西地兰，但患者肺功能不全，低氧会诱发洋黄中毒。积极纠正肺功能后或吸氧后小剂量用西地兰试用。既有利于房颤，又利于心衰。抗凝是必须的。用低分子肝素既利于房颤又利于短暂性脑缺血。 到此，患者的诊断；1.支原体感染？2.冠心病心衰并房颤。3.短暂性脑缺血。 |
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魏乐妮响 发表于 2015-6-13 18:16 关于房颤，因为是首次发作，所以想到了用药物试复律，当天临时用低分子肝素钙皮下注射抗凝，胺碘酮泵推后静点结束后行心电图示：房颤心率，心动过缓，ST－T改变。考虑胺碘酮所致，口服心宝增加心率，消心痛10mg扩冠，改善心肌供血，患者无不适感，心率一直维持到55-70次/分左右。心电图见附件。几天以来病情比较稳定（其实总体来说这个病人就不算重，主要想探讨一下房颤的后续预防问题）。血小板在31日查时84，凝血功能正常，但还是用了双抗，选择了继续监测血小板和凝血功能，血小板复查也是一个上升的趋势。药没有停。我们知道房颤预防栓塞抗凝是最有效的，但是因为华法林的长期应用副作用比较大，又需要监测INR，在医院有条件，回家后不可能总监测，所以还是没有选择，双抗（拜阿司+氯吡格雷）总体来说效果不如华法林，也许再过几年新一代的抗凝剂就能应用于临床了，新一代的不存在这些问题，所以这个比较期待。 5月30日晚静脉用胺碘酮之后的心电图 6月2日心电图 6月4日心电图 关于BNP诊断300多，是否能诊断为心衰，就该患者来说还是考虑的，这是经过综合治疗几天后才查的，但是在别的患者来说也要综合考虑，在网上截了个图算是比较形象的。 关于肺部CT提示感染，因为病情好转，没有用抗生素。只是选择了继续观察病情变化。 |
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心静如水f 发表于 2015-6-14 08:59 这个肺部CT已经是入院将近一周后才拍的，双肺听诊一直只是有散在干鸣为主，没有发热，血象不高，其他症状基本没有，所以没有过多的去关注。高龄患者了，这次入院主要还是解决一下心衰的问题，一过性的意识不清考虑心源性和脑源性的，但是根据当时的情况来看，心源性的可能性更大些，出来个新发的房颤，其实换做有房颤病史的，这个心室率可以不去管它，但为了试一下，还是用药物复了一下律，结果是没有结果，反而心率突然掉下去了，如果维持在60-70次，可以不去管他了。这个年龄说不好听的还能维持到哪儿去。期间病情也有小的变化，但就目前来说经过综合治疗后趋于稳定。当时的血小板不算太低，没有停止用药，选择监测。抗凝没有选择，再不选择双抗，有点说不过去。 |
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临床诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常-心房纤颤 心功能失代偿期 2、缺血性脑血管病 腔隙性脑梗塞 脑萎缩 高血压病1级（极高危险组） 入院后给予活血化瘀（血栓通、法舒地尔），营养神经（依达拉奉），抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷），降血脂（阿托伐他汀），营养心肌（肌氨肽苷、曲美他嗪），扩冠（消心痛），保护胃黏膜（奥美拉唑），建立侧枝循环（丁苯肽），监测血压，对症治疗。经综合治疗后头晕，四肢活动不灵好转，血压，心率正常。饮食睡眠良好，二便正常。偶有胸闷，气短，经含服速效救心丸，静推速尿等处置后好转。 入院后具体用药（供参考）： 长嘱 30/5 拜阿司匹灵片 100mg 日1次口服 氯吡格雷片 75mg 日1次口服 阿托伐他汀片 20mg 日1次口服 奥美拉唑胶囊 20mg 日2次口服 丁苯肽胶囊 2粒 每6小时1次口服 硝酸异山梨酯片 10mg 日三次口服 曲美他嗪片 20mg 日3次口服 3/6 倍他乐克片 6.25mg 日2次口服 4/6 螺内酯片 20mg 日1次口服 氢氯噻嗪片 25mg 日1次口服 30/5 0.9%NS 250ml 注射用血栓通 450mg 日1次静点 0.9%NS 100ml 注射用依达拉奉30mg 日1次静点 0.9%NS 100ml 注射用法舒地尔 30mg 日2次静点 31/5 0.9%NS 250ml 注射用肌氨肽苷17.5mg 日1次静点 临嘱 30/5 0.9%NS 250ml 天麻素注射液 600mg 静点 低分子肝素钙注射液 5000U 皮下注射 5% GS 20ml 胺碘酮注射液150mg 10分钟泵推 5% GS 150ml 胺碘酮注射液 150mg 150分钟泵点 期间随病情变化临时用 呋塞米注射液 20mg 静推 0.9%NS 100ml 注射用单硝酸异山梨酯 20mg 8-10滴/分 静点 |
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安宁 发表于 2015-6-14 09:20 房颤在临床上还是很头疼的病，除肌袖性房颤射频消融达成功率75%外，一般的房颤不会超过50%，像这种由高心病发展伴有心房心室增大缺血引起来的，管腔结构和心房内离子通道都发生了明显的改变，就算是这次复律了，以后也会再而三的复发，另外上次作图是窦律，本次是房颤，时间短了附壁血栓怎么可能形成，估计他之前就是间歇性房颤或者是病窦综合征患者。可以做动态心电图验证一下，在心电学上有种叫连缀现象，意思是促发因素促进发作，房颤就是个典型的例子。 病因是心房的扩大缺血，如果这个问题无解，那复律的远期成功率不是很大，以后会随着房颤的持续性发作，心房肌会慢慢的纤维化，这期间快的有的也就三个月。 |
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本帖最后由 安宁 于 2015-6-23 13:22 编辑 绿州胡杨 发表于 2015-6-23 12:58 可以肯定的是，这个患者是新发的，因为反复多次住过院，心电图做了很多次，一直是窦性的，间歇性的除非是巧合吧，我查过电脑里所有他的病程记录，也无特殊，附壁血栓的形成当然不可能是一天两天的，腔梗很多老年人都有，这个也不特殊。虽然高龄，只是觉得能复过来更好，过不来就算了，没有再去试。 |
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