本帖最后由 红牛 于 2015-6-12 21:35 编辑
如大承气汤中，大黄的剂量为四两，按前折算标准的剂量合55.2克，而临床应用大承气汤治疗急性肠梗阻用10～30克即可达到满意疗效。又如小柴胡汤中，半夏用量为半升，按照伤寒名家郝万山教授提出的折算标准，其剂量约为50～60克，这与《中国药典》规定的3～9克的用量范围相去甚远。故此折算标准仍然难以作为临床处方用量的参考。 笔者通过对《伤寒论》所载方剂中药材的炮制法、煎服法和古代文献中用药习惯的分析，提出一种影响经方剂量折算的关键因素——药材含水量，以解释古今剂量的巨大差异问题，兹述如下。 古今用药习惯不同 现代方剂中使用的中药剂量均是指按照处方进行称重的、经过炮制加工以后的饮片重量。医师处方中所标注的“炙”或“炒”等脚注，均是指饮片在处方之前，生药所需进行的炮制方法。简而言之，现代中医开具处方中的药材是先炮制、后称重。 南北朝陈延之所著《小品方》中有“述旧方合药法”一卷，此标题说明，在陈延之所处的南北朝时期，合药法与之前相比已发生了变化，故称之为“旧方合药法”。唐代孙思邈所著《千金要方》中也明确提出“凡药治择熬炮讫，然后秤之以充用，不得生秤”，这说明从南北朝至唐代初期，药材计量的方法比较混乱，所以孙氏才特别强调用药时须先炮制、后计量。陈、孙两位医家的记述从侧面提示了前代医家一种不同当下的用药习惯——先计量、后炮制。 古今用药习惯差异的关键是药材含水量的差异。以下就《伤寒论》中炮制方法和药材来源对药材含水量的影响做逐一分析。 炙 《伤寒论》中厚朴多须“炙”。枳实在大承气汤中须“炙令黄”。与仲景同时代的许慎所著的《说文解字》云：“炙，炮肉也，从肉在火上”。故《伤寒论》中的“炙”指火烤。经过炙烤，以上诸药的含水量会显著降低。特别是枳实注文中的“炙令黄”，暗示枳实在“炙”之前是青色的、较为新鲜的枳实，其含水量甚高。 炮 《说文解字》云：“炮，毛炙肉也”，是指不剥皮地烤肉。《伤寒论》中的附子除生用外，均须“炮，去皮，破八片”。《本草经集注》有关“附子”炮制法的记载为后世明确了《伤寒论》“炮”附子的方法：将鲜附子置炉灶中，并以炉灰加热至稍微裂开，然后削去烤焦的黑皮，破开为八片。能“破八片”提示，炮后的附子质软易切，含水较多。 熬 《伤寒论》中的“熬”字，《说文解字》解释云：“熬，干煎也”，是指将药物置于瓦片上，以火焙干的方法。笔者于2014年9月亲赴仲景故里南阳田间捉到30条活水蛭，湿重为72.5克；如上法“熬”之后，干重减为14.6克，可知活水蛭的含水量高达约80%。 洗 半夏在小柴胡汤、半夏泻心汤等方中的炮制法均须“洗”。《本草经集注》记载了“洗”半夏的方法，并言“随大小破为细片，乃称以入汤中；若膏酒丸散，皆须曝燥乃称之”，提示入汤剂所用的半夏经浸泡去皮后并未进行干燥，而是直接切片投入汤剂。 去皮 桂枝汤中的肉桂（据日·真柳诚考证，桂枝应为“肉桂”）、大承气汤中的厚朴皆言“去皮”。“去皮”的前提条件是树皮类药材的含水量要高，否则完全干燥后则无法去除。 茵陈蒿汤中的大黄也需去除根皮。笔者分别对鲜大黄和干大黄进行去皮试验，前者可轻易削去外皮，而后者经曝干后则根本无法去皮。 切 柴胡加龙骨牡蛎汤煎煮法云：“内大黄，切如碁子，更煮一两沸”。大黄干燥后的硬度很高，要在煎煮之前切成形状规则、如碁子样大小的方块是无法做到的。并且，若用干大黄，仅“煮一两沸”则无法煎出有效成分。据此推论，只有在大黄含水量较高时，甚或是新鲜时，才可以便于切块、煎透。 捣丸 抵当丸由“水蛭、虻虫、桃仁、大黄”四味组成，其制备法为“上四味，捣分四丸”。笔者曾尝试将此四味干燥的药材捣碎，虽经反复碾压，但仅能捣为粗末，而无法制成丸剂，后换用鲜大黄再次尝试后成功。 隐性鲜药 今时所用的“生地黄”由鲜地黄缓缓烘焙至约八成干而成，而采挖后的鲜品则称为“鲜地黄”。《伤寒论》中用生地黄见于炙甘草汤。《名医别录》云：“生地黄……皆捣饮之”，可知能够捣取药汁的地黄应是鲜地黄。《金匮要略》“百合地黄汤”言用“生地黄汁”，可知“生地黄”实指“鲜地黄”。《金匮要略》“肾气丸”所用“干地黄”，即与“鲜地黄”相对而言。 又，《本草拾遗》云：茵陈四季常青，“经冬不死”，故无须贮藏，可随用随采。北魏《齐民要术·作菹藏生菜法》记载用热水淋青蒿、薤白做酸菜。《本草经集注》言：“薤白、葱白除青令尽”，由“除青”二字可知，二者皆为鲜品。 几点讨论 综上，《伤寒论》方中药材记载的剂量并不完全等于今时干燥饮片的剂量，故成为引发诸多现代经方使用剂量问题的重要因素之一。 剂量折算方面，生地黄在炙甘草汤原方中的剂量为一斤（220.8克），若将方中的生地黄按20%的平均折干率折算为现代的生地黄，其剂量则仅为44.2克。又如半夏，《本草经集注》云：“凡方云半夏一升者，以洗竟称五两为正。”南朝梁时衡制与东汉相同，均为一斤等于220克。依此标准，小柴胡汤中“半升”的半夏约为34.5克，按30%的平均折干率换算为饮片，则为10.5克，与现代常用量无异。 剂量配比方面，仍以炙甘草汤为例，原方中生地黄（一斤）与生姜（三两）的剂量配比约为5.33：1。但按上法进行折算后，生地黄饮片与生姜的剂量配比则近似1:1。 煎煮次数方面，现代研究证明，药材含水量对汤剂有效成分的提取有显著影响。干燥的饮片必须经过浸泡后才能充分煎煮，而《伤寒论》方中的药材在煎煮之前均未进行浸泡，提示其中某些药材的含水量可能较大，无需浸泡即可达到充分煎煮的效果。而《伤寒论》中汤剂仅煎煮一次之原因，亦盖缘于此。 此外，根据《千金要方》记载，唐代对新鲜药材的处理并不以完全干燥为目的，而仅仅通过曝晒使外皮干燥，其内部依然会保持较高的含水量，然后密封保存，如此方能达到“经年亦如新”的效果。 总之，上至东汉，下至唐初的400余年间，古代医家所用的药材与今之饮片在含水量方面存在着或显或微的差异。因此，在进行经方和古方剂量折算时，应充分考虑药材在当时条件下因药源、炮制方法的不同对药材含水量的影响，并应尽可能地通过重现试验来获得实际折算标准，方能计算出更加准确的现代饮片剂量，供中医临床参考应用。 来自群组: 安徽基层医生群(协会) |
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本人不赞同文章观点，汉代一斤=250克，一两=15.625克，有出土文物权为证，凭什么确定一两=13.8克？用生鲜药材含水量与干燥药材来论证汉代一两=现代3克的观点漏洞百出，我们看看桂枝二越婢一汤：桂枝（十八铢）=11.7 芍药（十八铢）=11.7 麻黄（十八铢）=11.7 甘草（十八铢） =11.7大枣（擘、四枚） 生姜（切、一两二铢）=18克 石膏（碎、棉裹、二十四铢）=15克 （汉朝一铢为0.65克；24铢为一两）如果用现代用量折算： 桂枝（十八铢） =2.25克芍药（十八铢） 麻黄（十八铢） =2.25克甘草（十八铢）=2.25克 大枣（擘、四枚） 生姜（切、一两二铢） =3.25克，石膏（碎、棉裹、二十四铢）=3克 这个剂量能有效吗？石膏不含水吧，甘草产于陇西，湖南不产，张仲景在长沙不可能用新鲜甘草吧，古代交通不便，不可能运输含水量大又不便保存的新鲜药材吧，别说新鲜药材，就是干燥药材，在湖南的梅雨季节，稍不留神就发霉，作者“唐代对新鲜药材的处理并不以完全干燥为目的，而仅仅通过曝晒使外皮干燥，其内部依然会保持较高的含水量，然后密封保存，如此方能达到“经年亦如新”的效果”只能是自欺欺人，所以我对文章观点持否定态度，从本人实践经验来看，现代中药剂量治疗急性病的确力有不逮，治疗慢性病往往可以见到比较好的效果（轻可去实），本人在临床上遇到非常典型的小柴胡汤证给予小柴胡颗粒一次服用三包无效，用经方原量汤剂一剂搞定，这说明经方用量与现代用量是有区别的，这是一个实实在在的问题，如何解决这个问题需要科学的数据比较，而不是从某些书本中断章取义的佐证，我反对坐在办公室里以书本来论证书本，打个很简单的例子，第五版中药学教材中对升麻的性味论述为辛，微甘，微寒，只要有中药的朋友打开药屉，抓把升麻尝尝，它的味是微甘吗？是苦而涩，那么升麻明明是味苦而涩的，是不是一定要按教科书上面说的是微甘吗？如果都按教科书按部就班，中医也就可以埋葬了！ |
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