患者吴XX,男,38岁,因发热、咳嗽、全身不适来诊。 患者于7月16号因发热、咳嗽全身不适于当地医院输液治疗三天,用药不祥,不见好转于是到7月18号晚上来诊所要求肌注退热针,当时给予柴胡注射液4ml肌注,第二天又来本诊所治疗,诉肌注退热药后有退热,全身不适好转,但是今天早上(7月18号)又出现发热,和咳嗽,痰不多,头晕头痛,无呕吐,饮食基本正常,二便正常,无胸闷,无呼吸困难,无腹胀,没有流鼻涕,咽喉不痛... 无药物过敏史,不吸烟,不喝酒,无慢性病史。其母亲有支气管炎、哮喘病史。无其他特殊嗜好。 体温38.5,脉搏86,呼吸23,心律齐,心率86, 查体:咽喉充血,双扁不肿大,无脓性分泌物,见少许虑泡,气管居中,甲状腺不肿大,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音,胸廓左右对称,腹软,肠鸣凌晨正常,肝脾不肿大,墨菲氏症阴性,麦氏点无压痛,瞳孔检查正常,神经系统检查无异常,四肢检查无异常。 诊断:上呼吸道感染。 考虑到患者已经在医院输了三天液体,我就给予中药银翘散加石膏治疗,患者于7月19号来诊说服第一剂中药后有所好转,但第二剂服用后又恢复原样,于是建议患者到县医院检查治疗,县医院收住院,拍胸片是右下支气管炎,(我看片其实左下肺也有肺纹理增粗)用药是头孢唑肟,参麦,水溶性维生素,第三不见退热用了地米。但发热依旧,咳嗽有加重,由于患者对疗效不满意,于是出院又来我诊所治疗。 重新理清诊断思路,患者已经用了头孢类的药不见好转,考虑是不是衣原体染,医院没有查衣原体,用药如下:5%GS250ml,阿奇霉素针0.25。0.9%氯化钠250ml,头孢孟多酯钠4克,静脉点滴。柴胡针4ml肌注。在这里我还是用了头孢,毕竟还是有点不放心,不能百分百的确定是衣原体感染。第二天复诊,发热已减轻,体温37.8,饮食正常,精神好,继续用药, 5%GnS500ml,阿奇霉素针0.5克。0.9%氯化钠250ml,头孢孟多酯钠4克,静脉点滴。第三来诊已经不发热,咳嗽已经好转,稍咳,精神佳,继续昨天的用药治疗。昨天患者来复查,身体不无适,观舌质淡苔白。饮食正常。给予阿奇霉素分散片口服,嘱咐随访半个月。 最后临床诊断:急性支气管炎(衣原体、支原体感染) |
本帖最后由 喜欢 于 2015-8-10 21:17 编辑