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喜欢发表于 2015-7-29 16:48:14 | 显示全部楼层

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本帖最后由 喜欢 于 2015-8-10 21:17 编辑

患者吴XX,男,38岁,因发热、咳嗽、全身不适来诊。
患者于7月16号因发热、咳嗽全身不适于当地医院输液治疗三天,用药不祥,不见好转于是到7月18号晚上来诊所要求肌注退热针,当时给予柴胡注射液4ml肌注,第二天又来本诊所治疗,诉肌注退热药后有退热,全身不适好转,但是今天早上(7月18号)又出现发热,和咳嗽,痰不多,头晕头痛,无呕吐,饮食基本正常,二便正常,无胸闷,无呼吸困难,无腹胀,没有流鼻涕,咽喉不痛...
无药物过敏史,不吸烟,不喝酒,无慢性病史。其母亲有支气管炎、哮喘病史。无其他特殊嗜好。
体温38.5,脉搏86,呼吸23,心律齐,心率86,
查体:咽喉充血,双扁不肿大,无脓性分泌物,见少许虑泡,气管居中,甲状腺不肿大,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音,胸廓左右对称,腹软,肠鸣凌晨正常,肝脾不肿大,墨菲氏症阴性,麦氏点无压痛,瞳孔检查正常,神经系统检查无异常,四肢检查无异常。
诊断:上呼吸道感染。
考虑到患者已经在医院输了三天液体,我就给予中药银翘散加石膏治疗,患者于7月19号来诊说服第一剂中药后有所好转,但第二剂服用后又恢复原样,于是建议患者到县医院检查治疗,县医院收住院,拍胸片是右下支气管炎,(我看片其实左下肺也有肺纹理增粗)用药是头孢唑肟,参麦,水溶性维生素,第三不见退热用了地米。但发热依旧,咳嗽有加重,由于患者对疗效不满意,于是出院又来我诊所治疗。
重新理清诊断思路,患者已经用了头孢类的药不见好转,考虑是不是衣原体染,医院没有查衣原体,用药如下:5%GS250ml,阿奇霉素针0.25。0.9%氯化钠250ml,头孢孟多酯钠4克,静脉点滴。柴胡针4ml肌注。在这里我还是用了头孢,毕竟还是有点不放心,不能百分百的确定是衣原体感染。第二天复诊,发热已减轻,体温37.8,饮食正常,精神好,继续用药, 5%GnS500ml,阿奇霉素针0.5克。0.9%氯化钠250ml,头孢孟多酯钠4克,静脉点滴。第三来诊已经不发热,咳嗽已经好转,稍咳,精神佳,继续昨天的用药治疗。昨天患者来复查,身体不无适,观舌质淡苔白。饮食正常。给予阿奇霉素分散片口服,嘱咐随访半个月。
最后临床诊断:急性支气管炎(衣原体、支原体感染)

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78013 + 1 原创内容
平凡人生 + 1 你的思路很好,前方无绝路,希望在拐弯
蚂蚁骅骊 + 1 感谢分享!
lifushun + 1 原创内容

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安宁
安宁发表于 2015-7-31 14:41:14 | 显示全部楼层
喜欢 发表于 2015-7-29 21:18
我也知道有人会问的,第一我不太喜欢用这个药,第二患者是傍晚才来的,第三我也不知患者对阿奇耐受不耐 ...

试探用药不可取,要给就给足量,实在不行的话可以考虑给口服,但量一定要达到。三天无好转就该考虑更换抗生素了。

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平凡人生
平凡人生发表于 2015-7-30 15:31:19 | 显示全部楼层
变态反应和计量没关系,就是滴速的快慢对胃肠道的刺激有很大关系

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 楼主| 喜欢发表于 2015-7-29 21:18:11 | 显示全部楼层
我也知道有人会问的,第一我不太喜欢用这个药,第二患者是傍晚才来的,第三我也不知患者对阿奇耐受不耐受,怕他对这个药的不良反应比较强烈。如果效果好,反应不强烈,第二天就加量使用。如果用0.25的话,用量会不足。还好这个患者使用用这个药基本没不适感。

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lifushun
lifushun发表于 2015-7-29 19:07:40 | 显示全部楼层
根据所描述应该是支原体感染、但不知喜欢版主为什么第一天用阿奇0.25、第二天则改为0.5了。

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双儿
双儿发表于 2015-7-30 13:25:09 | 显示全部楼层
喜欢 发表于 2015-7-29 21:18
我也知道有人会问的,第一我不太喜欢用这个药,第二患者是傍晚才来的,第三我也不知患者对阿奇耐受不耐 ...

我觉得 这样考虑比较周全 在临床上我也有 先这样先试探用药的

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will2168
will2168发表于 2015-7-30 21:21:53 | 显示全部楼层
头孢为啥从三代降到二代?没药?
另外,不能否认之前的治疗,可能就是自然病程的问题,即使是阿奇有效,但是你还有头孢么,所以说支原体肺炎个人觉得最好有病原学或者支原体抗体的检查,倒是病毒感染没有考虑吗?另外,注意查血,小心白细胞减少症

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沙漠之鹰1988
沙漠之鹰1988发表于 2016-1-24 17:53:19 | 显示全部楼层
如果在第一次来诊所时能完善血常规,支原体检查,以及必弄清前三天输的啥液,此时再用上银翘散加减及阿奇静滴,病人将少走许多弯路,谢谢你的分享,望共同进步!

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