本病案病史太简单。需要提供现病史,既往史,药物使用史,饮食情况,及一般情况,如小便量多少?及一些简单体格检查。简单的辅助检查,对于基层我们不奢望有很多的检查,也不可能太依赖辅助检查,但能做到至少尽量去做。 1、主诉“腹泻、呕吐伴发冷?小时” 2、当然楼上说的对,先做心电图,特别是有基础疾病,如高血压,糖尿病,冠心。。。首先要了解有相应伴随情况。 3、腹泻大便性质是什么情况,比如是水样,烂便,柏油样,还是黏液脓血便,什么颜色,黑色,黄色,绿色,白色。。气味怎么样;呕吐性质是怎么样?有无喷射性?呕吐些什么?有无伴随腹痛,如有腹痛位置,疼痛性质怎样? 4、“发冷”是恶风,还是畏寒,还是寒战?有无出汗? 5 、“血压125/65mmhg,体温36.8度,呼吸26次/分,有无脉搏100次/分”这几点,可以看出脉压差大(当然血管硬化也可以这样),体温偏低(这个需要有比较,平时体温怎样?),呼吸稍促,心率快,需要知道有无贫血,甲状腺有无肿大 ,有无咳嗽,心瓣膜区及肺部听诊怎样? 6。。。。。。 7、总结:简单的依据上面所提供,考虑“胃肠炎”,但由于病史、至少体格检查也不详,不能排除“心脏病、尿毒症,糖尿病酸中毒”等情况。而且可能性也不小! |
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患者平素身体健康,有糖尿病史,否认有其他疾病及过敏史。因为发冷,估计要发烧,带林可+地米+安比前往。因为体温不高,家人又诉曾有过发冷这种情况,无用药痊愈,再加上年龄大等原因,没有用药,瞩多喝开水,观察病情变化。 中午其家人来叫,诉感觉乏力(发冷时间1小时,消耗能量),想输液治疗。 考虑1.胃肠型感冒?2.能量不足?(因为便秘,大便干有力过度,大便时间过长,后又便溏2次) 治疗;1.先用0.9%NS250ML+VC2G+B650MG观察使用,(先解决呕吐)一瓶用完后感觉良好。2....18AA250ML第2瓶用完测体温38度,呼吸26/分,脉搏100/分,出汗,感觉舒服多了。瞩过2个小时测体温。6点诉体温36.4度。 |