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首先要感谢大家对在下拙帖的观注！ 在下第一次在这个帖子里设置这个积分权限，没想到给大家带来了许多不便，实在抱歉！很对不起99—101楼的朋友，敬请大家原谅！ 请容许在下解释一下其中的原因，主要是我与梁生老师的这几篇帖子内容不是专业讨论方面的内容，怕大家看到以后影响大家的心情，所以如此设置了一下，想不到竟受到了大家的误解，真是不好意思，虑到事无不可对人言，我已经把我的那篇帖子的权限设置取消了，请大家看看在下的另一面吧，还望其中的内容不致于引起大家的反感。 再次感谢大家对在下提的一切宝贵意见！ |
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仲景老师好，您的帖子我一直关注，其实大家也都一直在关注，并不是您一个人孤军作战，说实话，可能自己才疏学浅，挑不出什么不对的地方，老师的帖子一呼吸道感染居多，也是，呼吸道感染是我们个体临床中的常见病，用药也没那么复杂，所以老师可以发表一些临床中的典型有常见的病例，也希望老师一直写下去，我们一直在关注，相信大家和我的看法是一样的，老师加油！ 临床中我遇到几例低血压的患者，平时血压老是低，有的患者会出现乏力头晕的症状，输几天液会好转，但总不是长久之计，敢问老师除了用中医调理，有什么更好的办法升高血压？谢谢 |
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感谢103楼竹子朋友对在下的鼓励和信任！谢谢你！ 由于水平所限，这个日志确实也是好不到哪儿去的，所以总觉得有点愧对大家的感觉，这些天来有时产生的临阵脱逃之念是很强烈的，但每念及写这个日志的初衷，就在心里劝自己要咬紧牙关坚持下去，虽然明知可能会坚持不了多久，但仍贵在坚持，顺其自然、能走多远就走多远吧，做人真的不能活得太累了，有时想想如此劣待自己真有点对不起生我养我的双亲似的。 关于低血压的问题，个人意见是如果没有临床症状就不要去理会之，因为有些人因为遗传等因素可能他的基础血压本身就低，对他本人来说，这种较正常值略低的血压他已经适应了，你人为地用药去升高他的血压，数值升到正常范围了，但他却出现了类似高血压的症状，所以是得不偿失的。 如果有临床症状，比如他经常感到头晕、心悸、乏力等，也不要盲目加以升压治疗，要首先查一查他的这些症状究竟是不是血压过低引起的，要排除颈椎、心脑血管方面的原因，个人经验临床上许多患者出现的头晕、心悸、乏力等症状与血压的关系都不是很大，按低血压予以处理、纵然血压升上去了，症状缓解也往往不太明显。 西医方面直接能升高血压的药物如多巴胺等属于抢救用药，好像并不能用于此类低血压患者，我们在临床中大多都是静脉应用生脉、黄芪、参脉一类的中成药，配合西药补充能量如ATP、门冬氨酸钾镁、VC、氨基酸等，再来点对症药物，如活血活瘀、扩张血管的丹参、曲克芦丁及川芎嗪等等以缓解其头晕、乏力、心悸等症状，但由于不能从根本上解决问题，所以总非长久之计，输几天了症状会缓解一些，但过一段时间以后就又回到原来的起点了。 中医方面对低血压病人的调理还是有一定优势的，如李东垣的生脉散和补中益气汤、张锡纯的升陷汤等如果对准其症候特点的话，吃上几剂效果绝对是嘎嘎叫的，但中医治病强调辨证论治，强调有是证用是药，所以具体要把四诊得来的资料，综合加以分析、归纳出其病机，然后确定治法，最后再根据治法确立具体的方剂，不能仅凭一个症状就认定这是一个什么证候而加以用药。 具体说到低血压病人的调理问题，在下有如下几点意见供大家参考： 一，平时可适当增加食盐用量，同时要多饮水，水是钠的跟屁虫、有一分钠就会留住一分的水，较多的水分进入血液后可增加血容量，从而可提高血压。 二，增加营养，高能量高蛋白饮食，同时吃些有利于调节血压的滋补品，如生脉饮等，也可用人参、黄芪、当归、杞果等适量炖羊肉或鸡肉吃肉喝汤，此外，适当喝些低度酒也可起到疏通微循环、改善心脑供血从而升高血压的作用。 三，加强体育锻炼，提高机体的自我调节功能。人类是一种有着极高自我调节能力的复杂的高级动物，人身上目前被现代科学认识到的、发掘出来的东西还不到10%。 四，为防止晕到，老年低血压患者平时应注意动作不可过快过猛，从卧位或坐位起立时，动作应缓慢一点。排尿性低血压患者还应注意，在排尿时最好用手扶住一样较牢固的东西，以防摔倒。 五、现代医学治疗本病主要应用多种升压药对症治疗，如果是其他疾病造成的应予病因治疗。 如近年来推出受体激动剂能收缩动脉血管，达到提高血压，加大心脑等重要脏器的血液供应，改善低血压的症状，如头晕、乏力、易疲劳等症状。其他药物还有：麻黄素，双氢麦角氨，氟氢可的松等，但往往效果不稳定、持久。 六、中医无“低血压”之病名，其属于中医“眩晕”、“虚劳”、“厥症”等范畴，轻者属“眩晕”，重者属“厥症”。本病的病因病机与气血两虚、清气不升、脾肾两亏有关。气血不足、肾精亏损、阳气不升，均使精明失养、头晕头昏、神疲乏力。脾为后天之本、气血化生之源，谷入于胃、洒陈于六腑而气至、和调于五脏而血生。脾虚不运则气血两虚。肾为先天之本、元阳之宅、阴精之府，肾虚则精不养脑、命门火衰、脾无以温煦，而致升降失枢、清阳不升、脑失濡养。故气血两虚、脾肾阳虚是低血压引起眩晕的主要病机。低血压辨证分型中以气血两虚及气虚最多见，脾肾阳虚次之。 治宜温阳、益气、生脉，益肾、补元、建中、升压。辨证分为五型： 1、气虚证：头晕目眩，少气懒言，倦怠乏力，自汗，舌淡，脉虚无力。治当升阳益气，可选用补中益气汤。 2、血虚证：头昏眼花，脸色苍白，唇甲淡白，心悸失眠，手足麻木，舌淡，脉细无力。治当滋补阴血，可选用四物汤。 3、气血两虚证：上述气虚证加血虚证。治当益气养血，可选用归脾汤。 4、脾肾阳虚证：脸色萎黄或虚浮，畏寒肢冷，大便溏泄，食欲减退，舌淡胖，脉沉弱无力。治当温补脾肾，可选用金匮肾气丸，肾阳足则脾阳自充。 5、气阴两虚证：除上述气虚症状以外，尚有阴虚表现如口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。治当益气养阴清热，可选用生脉散合六味地黄丸。 |
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感谢107楼朋友提出的宝贵意见，在下每天处理的大多都是呼吸道感染方面的病人，所以拙帖只收录了59楼姓姜之人急性胃肠炎和89楼姓梁之人慢性结肠炎二例牵涉到胃肠道方面的病例，这两天正值三夏农忙的紧要关头，我们这里却淫雨霏霏，实乃老天太不体谅老百姓了，因天气转凉故胃肠炎的病人较少，尚未到发病的高峰期，等遇到典型的了再发一个吧。 2009年5月28日 梁、女、35岁。主诉：咽痒咳嗽、咯白痰一月余，咽痛十天。 患者一月前因感冒后出现咽痒咳嗽，夜间为甚，伴咯白痰（量亦不多）、自觉喉间有“痰气”梗塞极为不爽，但因已有三个月的身孕，所以一直不敢服药，以致咳嗽缠绵不愈。十天前再次受凉，并出现咽痛，自己喝了两天的白开水不见好转，遂找一医诊治（具体不详），但症状一直反复不愈。为求进一步诊治遂来我处就诊。患者妊娠反应已经基本结束，仍微有呕恶，发病来饮食尚可、二便正常，口干发渴欲饮，无鼻塞及头痛等。 刻诊：T：37度，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等。双肺呼吸音增粗，肺底偶可闻及细湿罗音，未闻及哮鸣音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部（—）。咽腔无充血，扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未发现粘膜斑及溃疡，舌苔薄白、中后部略有黄意，脉滑数。 西医诊断：支气管炎，处理措施不外抗生素应用和止咳化痰对症，但患者因孕而拒用西药，我亦考虑到其有孕在身的特殊性，故暂不议西药。其实用点青霉素类或头孢类应该也是没有异议的，再加点双黄连静脉应用，疗效还是比较确切的。口服方面，青霉素类或头孢类，加点吗林胍、盐酸溴己新、扑尔敏，这几种药也不在禁忌之列。 中医诊断：妊娠咳嗽（子嗽），病机为素体脾虚生痰，加之感寒伤肺、肺失宣降，外来之寒引动内在痰湿，故发为咳嗽咯痰之症，且病久已初见化热之象。咳不离于肺、亦不止于肺，肺不伤不咳、脾不伤不久咳，孕后血聚养胎、气以载胎，故本病主涉脾肺二脏，二脏功能不足，复加外寒（已不明显）、内痰、郁热之困故诸症迭现。急则治其标，今当以化痰止咳清热为务，待其症减再图其脾虚痰湿之本可也。 选择具体方剂时，考虑到久咳伤胎气，要顾护胎元、治病与安胎并举，肺喜润恶燥，药宜清润、忌滋腻（已有内在脾虚痰湿了），个人倾向于选用华盖散去麻黄、杏仁，合止嗽散再加蝉衣、黄芩：华盖散针对的就是素体痰多、复感风寒，此例因已见化热之象且无明显的表证及咳喘，故去辛温之麻黄、降气之苏子；止嗽散乃程仲龄在经过长期大量的临床实践及研究之后制定出来的、针对肺为娇脏故用药温而不燥、润而不腻、散寒不助热、祛邪不伤正的、经久不衰、行之有效的一张方，年老体弱及妇幼皆宜，作者在书中盛赞此方“温润和平、不寒不热，既无攻击过当之虞、大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁”。有咽痒故加蝉衣祛风止痒，已见化热之象故加黄芩以清肺，且古就有“黄芩白术为安胎圣药”之说。 处方：炙杏仁10克 炙桑白皮20克 茯苓12克 炙紫菀15克 百部15克 桔梗15克 白前15克 荆芥穗10克 陈皮10克 蝉衣6克 黄芩10克 生甘草6克，生姜三片为引，两剂，水煎服、日一剂。诸药先用水浸泡一个小时后，上火熬之，滚后再煎十分钟即可，去渣温服，每剂药日三煎三服。 |
| 回老师的话，我们很希望你能坚持下去，也许你这样默默无闻的付出，得到大家的回复甚少，但对于我们初进入基层的乡村医生来讲，无非是雪中送碳，我们的良师益友，我很敬佩你的为人（无私奉献）佩服你的才华（文才横溢，医术精湛）但对于你的病历，却只有学习的份，想妄加评论，却是心有余力，而力不从心，我学的是中专，临床理论知识都很缺乏，所以看你的病历也就等于增加自己的临床经验，以后如果碰到类似的病人，用药的思路也应该会开阔，但我看到老师这样的心情的时候，我很难过，这样的心情我也能体会到，得花费很大精力与时间，还得有恒久的耐心，坚持到现在已属不易，我不知道能为老师做些什么，但我永远支持你，敬佩你！ |
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感谢109楼“今年刚毕业”朋友充满真诚的赞誉、抬爱和鼓励，令在下心中十分感动，也倍感温馨，谢谢你！ 2009年5月29日 李、女、45岁。主诉：上腹痞闷不适一月，恶心、呕吐十天。 患者一月前因感冒风热而出现咽痛、咳嗽、咯黄痰，服药（具体不详）后感冒痊愈但却出现上腹痞闷不适、如有物阻，伴厌食，找一老中医诊治，服中药六剂（具体不详），诸症大减。后因吃蒸馍后出现上症加重，遂又找该老中医吃了三剂中药（具体不详），症状又为减轻。十天前其夫怜其病久失养，炖羊肉汤与食，食后出现呕吐（发病以来每次所吐皆胃内容物），从此呕吐便一发不可收拾，开始是稍食多即吐，或一闻到油腻之味便恶心，渐至一看到不顺心的事或看到污浊的地方就泛泛欲呕，正吃饭时不敢想什么反感的事，一有所念立马就会把刚吃进去的东西吐个净光。中间又去找彼中医服药三剂（具体不详），但无明显效果。五天前到县医院检查，因害怕太受罪而拒做胃镜检查，X线钡透示胃炎，肝功能及B超未发现任何异常。发病来偶有头晕，自觉全身瘫软无力，常感口中如食酸杏般发酸或直泛酸水，伴嗳气频频，偶有腹中灼热及胁胀，否认腹泻，每次排完大便后都感觉腹中空空如也得甚为难受，近几天所排大便粘腻挂池、水冲不掉。这几天吃的是县医院医生开的药，先是吃吗丁啉不效，后换为普瑞博斯，又加上奥美拉唑等连服，亦未见明显效果。 患者断经已一年，不再考虑妊娠恶阻因素。 刻诊：T：36.5度，P：75次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。面色如常，精神尚可，神清语利。双肺呼吸音清晰，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，上腹压痛，叩诊呈鼓音。肝脾肋下未触及，余无阳性发现。咽腔不红，扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡。舌苔薄白，舌两边有一行腻苔，脉虚而弦。 西医诊断：1、慢性胃炎；2、神经性呕吐？第一种诊断是没有任何疑问的，依据一为临床症状，二为X线检查结果。第二种诊断主要考虑其人心理因素所致呕吐的现象，然只是一种怀疑，无确据证明。处理方面因无Hp感染确据，只能予以抗感染、抑酸、保护胃粘膜和对症处理了。 中医诊断：呕吐，病机为脾胃气虚，亦不乏肝气犯胃因素。临床中各种复杂病机并存的情况是比比皆是的，很少出现那种单一的病机因素。呕吐一证病位在胃，胃失和降、气逆于上也，脾之与胃密切相关、唇齿相依，胃纳脾运、相辅相成，脾与胃、不分家也。呕吐首辨虚实，此例胃部症状月余，呕吐十天，应该属于虚证无疑，久病为虚也，虚则应辨气、阴、阳究为何虚，结合临表当为气虚。又情绪不佳亦可致吐说明其病亦有肝气犯胃因素。治疗大法和胃降逆，辅以健脾、益气、疏肝。方选香砂六君合四七汤，再加吴萸、干姜以温中降逆止呕，此即又合入了一个吴茱萸汤，借以针对其食后泛泛欲呕、口中泛酸的症状。 处方：甲氧氯普胺 5mg 入壶 慢！ 生理盐水 500ml 皮试（—）氨苄西林针 4.0 5%葡萄糖水 500ml 西咪替丁针 0.6 维生素B6针 0.2 10%氯化钾针 10ml 17-氨基酸注射液 250ml 静脉滴注、日一次，嘱连用五到七天。 口服西药：吗丁啉片 10mg tid 饭前半小时 奥美拉唑胶囊 1粒 bid 中药处方：藿香15克（后下） 砂仁10克（后下） 党参20克 半夏10克 陈皮10克 白术15克 苏叶15克 厚朴10克 茯苓20克 吴萸6克 干姜10克 炙甘草6克，生姜半两切片、大枣十枚为引，一剂，水煎服。诸药除藿香、砂仁外先用水浸泡一个小时后，上火熬之，沸后煎十分钟时下藿香、砂仁，再煎五分钟即可，去渣兑入姜汁一匙，少量频服，饮完再行下一煎，一剂药煎三次。 嘱其首要注意忌口事宜，勿食生冷、酸辣、肥甘厚腻及一切对胃有刺激、难以消化的食物；次要注意保持心情舒畅、避免精神刺激；再要口袋中常放生姜一块，若遇泛泛欲呕之时，即取入口嚼之含汁下咽，可立止其呕，古来此品即被誉为“呕家圣药”也，况又药食同源，岂不美哉！ [ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-5-30 13:15 编辑 ] |
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2009年5月30日 一、先汇报一下107楼5月28日所诊的那个妊娠咳嗽病人的一些情况。 今天复诊，自诉咽痒咳嗽、咯痰的症状较前已有所减轻，白天已不怎么咳嗽了，夜间咳嗽较前亦已有所改善。喉间的“痰气”梗塞不舒感今已消失，咽亦不痛。舌苔薄白，黄意已退，脉仍显滑中带数，此妊娠之常脉也，不属病脉。既已无痰，故去渗利之茯苓以防其有伤胎元，将黄芩减量以防其苦寒伤胃致泻，再加入小量五味子以酸敛止咳。 处方：炙杏仁10克 炙桑白皮20克 五味子10克 炙紫菀15克 百部15克 桔梗15克 白前15克 荆芥穗10克 陈皮10克 蝉衣6克 黄芩6克 生甘草6克，生姜三片为引，两剂，水煎服、日一剂。诸药先用水浸泡一个小时后，上火熬之，滚后再煎十分钟即可，去渣温服，每剂药日三煎三服。 二、再汇报一下110楼5月29日所诊的那位李姓胃炎呕吐病人的一些情况。 112楼竹子朋友的意见一语中的、一针见血，足见对中医的学习也是下了一番苦功的。昨天这个胃炎呕吐的病人，常感口中如食酸杏般发酸，且不单是在每次呕吐之前、就连平素有时口中也要上泛酸水，关于这一点需要引经据典地加以说明一下： 1、《素问》病机十九条云：“诸呕吐酸、暴注下迫，皆属于热”，此为泛酸一症多属于热的理论来源； 2、清代李用粹的《证治汇补》在论及泛酸时曰：“大凡积滞中焦、久郁成热，则木从火化、因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃、顷刻成酸，本无郁热、因寒所化者，酸之寒也”，说明泛酸一症不仅有热、且亦有寒也； 3、金人刘完素的《素问玄机原病式》及明代龚廷贤的《寿世保元》在论及泛酸一症时，有一段共同的文字：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金、不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，说明泛酸一症，肝是逃脱不了干系的。 综上所述，泛酸一症有寒热之分，虽以肝郁化热犯胃之热证者多见，但亦不乏脾胃虚弱、肝气以强凌弱犯胃而致之寒证者，其症总以肝气犯胃、胃失和降为基本病机也。若为肝胃郁热所致，除泛酸胁胀、腹中灼热外还应有心烦易怒、口干口苦口渴、舌红苔黄、脉弦数等肝郁化火的症状以支持之，而这些皆为本症所不具备也。 关于此病人大便粘腻挂池及舌苔薄白、两边稍显腻苔，都是体内有湿气的表现，病根在于脾虚不运也。且其人每次便后都感腹中空空如也、极为难受，更说明其证虚寒无疑。大抵若为实证便后应感舒服才是（实证喜泻），只有虚证才会感到便后不适也（虚证喜补）。 113楼“今年刚毕业”朋友的建议亦甚中肯，此病人加点谷维素甚至再加点镇静之品以调节其胃肠道植物神经，或加点酵母之类以助其消化，这对其泛泛欲呕的症状无疑亦有一定的缓解作用，但这个病人来我这里之前已经找了县医院的两个知名西医大夫看过了，在久治乏效的情况下，相信既然我们能想到这些方法，那些名医们也早就想到并已经用过了，但仍然效果不甚明显，说明再走这样的老路同样还是走不通的，这时就要另辟蹊径了。所以在下只是用了一个其已用过的吗丁啉以促进胃排空，用了一个质子泵抑制剂奥美拉唑以抑制胃酸分泌，主要是考虑其人吃了这么久的药，胃已不堪重负、疲惫有加，不能额外再增加胃的负担了，用药上越精简越好，所以就不再用那些吃与不吃没多大区别的中看不中用的东西了。 今天该病人来诊，诉药亦不甚苦，昨下午药熬好后，少量频服地喝了约有100ml左右，怕吐就没敢再喝，但所幸并未出现预料之中的呕吐现象，所以昨晚用少量频服的方法又喝了300ml左右，喜仍未吐，一夜相安无事。今早大便一次，然以往便后那种腹中空空如也的难受感觉今已不甚明显了。来诊前又少量频饮了300ml左右，才来就诊，直到这一刻仍未出现呕吐的现象，心中甚慰。仍有干呕之感，咽中粘痰极多，坐在哪里都要在地上吐一滩粘液，这也说明体内脾虚不运、水湿泛滥、聚而生痰（粘稠者为痰、清稀者为饮）的情况是存在的。患者仍感头蒙，偶有头晕，一方面为久未进食缺乏营养，另一方面主要还是因为痰湿中阻、清阳不升也。仍需健脾益气、祛湿和胃也。我亦长吁了一口气，看来值得庆幸的是昨天的辨证没错，药亦是对路的，最起码没出现药到病重的现象。效不更方，输液及口服用药一切照昨天原定方案进行。 [ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-5-31 01:22 编辑 ] |
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感谢“今年刚毕业”朋友对拙帖的持续关注！你的关注让在下甚为感动。 2009年5月31日 一、还是先汇报一下110楼5月29日所诊的那位李姓胃炎呕吐病人今天来诊时的一些情况吧。 今天来诊，患者自诉一个月以来直到昨今两天才又体会到了那种久违了的饥饿的感觉，这种饥饿的感觉真好，太美妙了！昨到今天，恶心呕吐已不太明显，吃饭后的泛泛欲吐感觉亦有所缓和，看到不顺心的事或看到污浊之处的恶心感觉亦已消失。但昨天中午由于饥饿明显而吃了一个蒸馍后，到下午仍感上腹不适，自云有“消化不良”的感觉，到该吃晚饭的时候了却仍“不知道饿”。 上腹痞闷不适的感觉较前已大为减轻，嗳气（呃逆）频频已转为“偶而还会打几个膈”。头蒙头晕仍然存在，但较前亦已有明显改善。口中泛酸、粘腻发甜及咽部有粘痰的感觉较之前几天仅为稍有改善，坐下来口中如有吐不完粘液的感觉亦有所缓解，但仍然存在。所解大便仍粘腻挂池、水冲不掉，但排完大便后那种腹中空空如也的难受感觉这两天已完全消失。 舌淡苔薄白，舌两边本来就不甚明显的那行腻苔今已荡然无存，脉仍虚弦，右关仍重按无力、应指不起。 综合考虑，患者脾胃气虚的根本一定要紧紧抓住，然后才能考虑痰饮中阻和肝气犯胃的因素，因为只有脾胃自身功能不足了，脾主运化、胃主受纳的功能不能正常发挥了，才会导致水湿停聚、留而成痰成饮，才会导致肝气以强凌弱、横逆犯胃的情况发生。仲景的这句“见肝之病、知肝传脾、当先实脾”的名言在经过了两千多年以后仍然闪耀着眩目的光彩，这句话的意思是说在肝有病（肝病多实）而脾胃尚且正常的情况下，就已经要考虑到健脾胃的问题了，反过来思考这句话，肝本无病，但在脾胃本身过于虚弱的情况下，也会招致肝气的凌辱，因为肝木本来就是常存克伐脾胃之土恶意的。 既然药已中的，接下来要做的就是贵在守方、原方继进了。口服西药停掉，输液用药继续进行（主要考虑到患者的强烈要求），所异者，去掉甲氧氯普胺、大瓶换小瓶（考虑患者已能进食且嫌输液时间过长）、又把西咪替丁换为奥美拉唑而已。 处方：生理盐水 250ml （续）氨苄西林针 4.0 生理盐水 250ml 奥美拉唑针 40mg 17-氨基酸注射液 250ml 静脉滴注、日一次。 中药处方：藿香15克（后下） 砂仁10克（后下） 党参20克 半夏10克 陈皮10克 白术15克 苏叶15克 厚朴10克 茯苓20克 吴萸6克 干姜10克 炙甘草6克，生姜半两切片、大枣十枚为引，一剂，水煎服。诸药除藿香、砂仁外先用水浸泡一个小时后，上火熬之，沸后煎十分钟时下藿香、砂仁，再煎五分钟即可，去渣兑入姜汁一匙，少量频服，饮完再行下一煎，一剂药煎三次。 二、任、男、12岁。 先汇报一下此患儿这两天的治疗情况。 5月27日晚因受凉后出现发热（时测体温39度）、头晕乏力、咽痛、咽喉起痰不适感去附近诊所求治，医生按“感冒发热”予以处理（具体不详），针药到处、汗出热退，家长颇为满意。 孰料5月29日上午再次发热，咽部起痰、如有物阻的症状更为突出，自云“嗓子紧、出气难受”，并出现轻微咳嗽，急来我处就诊，时测体温39.5度，查咽红充血、扁桃体1度肿大，听诊双肺呼吸音稍粗，诊为上呼吸道感染，用药如下： 利巴韦林针 0.2 氨基比林针 2ml 混合肌注一次。 阿莫西林胶囊 0.5 tid 盐酸溴己新片 16mg tid 维C银翘片 2片 tid 复方氨酚那敏颗粒 1代 tid 上药开了两天的量与服。药尚未吃完，患儿于5月30日上午又出现了发热现象，时测体温38.5度，症状与体征如上所述，患儿家长要求输液治疗，用药如下： 生理盐水 250ml 皮试（—）氨苄西林针 4.0 生理盐水 100ml 炎琥宁针 160mg 5%葡萄糖水 100ml 维生素C针 2.0 维生素B6针 0.1 静脉滴注、日一次，嘱连用五天。输液期间西药照服。 今天上午来诊，患儿未再发热，自诉症状较前略有减轻，故输液用药照昨进行。但下午6点左右，患儿又来了，诉又发热了，咽部仍感微痛、有粘痰梗阻般不舒，“嗓子有点紧”，偶而咳嗽几声，鼻塞但无涕，口干喜饮，上腹不适，偶有恶心，发病来一直无腹泻及呕吐，小便正常。家长云患儿平素稍食辛辣即感咽喉不适，一发热更为严重了。 查体：T：38.3度，P：100次/分，R：25次/分。双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及罗音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软平坦，上腹部轻微压痛，叩诊略呈鼓音，肝脾未及，余（—）。咽腔充血、咽腔后壁有淋巴滤泡增生，扁桃体1度肿大，口腔粘膜光滑、未见粘膜斑及溃疡，舌边尖红、苔薄白，脉浮数。 西医诊断：1、上呼吸道感染；2、慢性咽炎急性发作。考虑上感是因为患儿的症状和体征无其他阳性发现，至于上腹不适及恶心，考虑为发热后消化不良及服药刺激所致，不属疾病本身所致症状。第二条系据其病史和咽喉体征而定。处理方面，个人认为这两天的用药还是对路的，之所以发热有所反复，那是因为上感的反复发热是要持续四到五天的，所以告诉家长不必惊慌，还望能继续配合治疗，因效果不佳，考虑明天输液时将氨苄换为头孢哌酮舒巴坦。 中医诊断：感冒，病机为外感风热，患儿发病来一直无恶寒，说明证非风寒，且一发病即有咽痛，进一步说明其非风寒而为风热。患儿本身有稍食辛辣即感咽喉不适病史，此次感受风热之邪，搏于咽喉则更显咽喉不利症状。治当辛凉解表、清利咽喉。方选银翘散合柴葛解肌汤进行加减（师其意而不泥其方）。告诉家长西药海陆空三军齐上、吃药打针输液齐来、治疗这么多天却不见效果，必须要上中药了，家长默许。 处方：柴胡20克 葛根30克 白芍10克 金银花12克 连翘12克 牛蒡子10克 杏仁10克 桔梗10克 芦根15克 薄荷9克 陈皮9克 生甘草6克，生姜三片、大枣四枚为引，一剂，水煎服。先用水浸泡一个小时，再放火上熬，滚后再煎十分钟、闻到药气大出即可，去渣，代茶饮，不拘时少量频服。 |
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2009年6月1日 一、118和119楼朋友提的问题很好，很值得在下进行一番深入细致的思考。有时如此用药可能是一个人的用药习惯使然，在一个行业干得久了，在长期的实践和摸索中总会或多或少总结出一些自认为很不错的所谓经验之类的东西，而这些东西往往可能会被大多数人所不认可，同时因为习惯成自然了，很多时候自己都觉察不到自己的做法其实很危险，这也正是在下写这个帖子的初衷所在。 个人在临床中存在着许多违规用药现象，像利巴韦林原则上是不能与其他药混合肌注的，但在下边有时还真的难以做到这一点，5ml的注射器是用得最多的，就连10ml的也用得不少，一为减少患者的痛苦，二为追求所谓的疗效，三图“省事”，所以就这样把针给打了。至于安全的问题，干了这么多年还算没在肌肉注射方面出过什么事，但现在想来安全二字是应该贯穿于医疗行为始终的，有时真的不能心存侥幸而违规操作。 在下临床上用氨苄解决不了的问题、办不了的事，就往往会交给头孢类来解决、来办，头孢类再办不了，就喊上大环内酯类（个人喜用阿奇霉素）一起来办（两联应用）。长期以来，已经形成了这种固定的抗生素应用思维模式，这么多年来也一直如此在凭经验办事。因为在下是学中医的，对西医理论的掌握比比你们这些后起之秀尚属于低能儿一类，所以在西医西药应用方面，你们大家都可以当在下的老师，此绝非自谦之词。 至于发热患者加服退热药的问题，在下给自己立了个不成规矩的规矩，那就是发热三到四天以内的来诊就上退热药，超过四天仍然在发热的，就不再上退热药了，纵用也绝不再用西药成份的退热药，而会换为中药成份的退热药。其中原因，第一怕西药成份的退热药影响粒细胞，第二怕一味地退热会掩盖病情、破坏机体的自我保护能力，从而使病程拉长。像昨天的这个患儿，他发热已超过三天了，所以就不敢再用太强效的退热药了，而选用了一种有退热作用、自认为相对比较安全的复方氨酚那敏颗粒，每代含有对乙酰氨基酚250mg，细细想来这样做其实也并不安全，毕竟这也是西药成份的退热药。至于咽痛加鱼腥草或冬凌草之类的问题，同样也牵涉到一个人用药习惯的问题，临床用药大的方面都有明文规定和约束，但小的方面其实并没有一定的标准，比如同一个病人如果他找十个医生来看他的病，那这十个医生就会开出十张不同的处方，这就是个人临床思维和用药习惯的差异问题，有时我们不能用批判或一棍子打死的眼光去审视一个医生的处方用药。这其中关键是经验和疗效，只要个人以前这么用有良好的疗效且没有明显的副作用，就完全可以将之纳入个人用药经验的宝库加以保管。 二、110楼胃炎呕吐病人今天来诊又有了点小小的插曲，说昨中午因为太饿，吃的馍多了一点，昨下午上腹又难受了两个多小时，直到晚饭前才感觉好了一些。如此一来病人就嫌好得太慢了——几天了还不敢多吃馍确实有点太慢，以至于对我的治疗用药产生了怀疑，所以今天来诊从其脸上可以看出明显的不快和疑虑，我只好撇下其他病人，又专门对其唱了一遍昨前几天对其已唱过无数遍的那些高调以宽其心，告诉她这个病已经有些时日了，其痊愈是需要一个过程的等等。正在唱的中间，这几天一直在我这里输液、亲眼见证了此人病情经过的另外一个病人发话了：“你前些天都吐成那样了，医生用三四天的时间把你治到今天这样已经不错了”，慢慢地病人也就平静了，同意继续接受治疗。一切用药仍然照昨天方案进行。 这就是我们这些小医生的无奈，遇到有些病情稍有反复的病人，轻则他会弃我们而他顾，重则他会出言不逊、甚至当着一屋子病人的面对我们加以指责和侮辱，让我们下不了台，甚感尴尬。但细细想想这也没什么好埋怨的，病人病急乱投医以求速效的心理是可以理解的，同时我们干的就是一个看人脸色的服务行业，所以必须无条件承受这一切，只要把握住自己，不违犯原则性的问题就行。 谁让自己是小医生呢？但想想医院里那些权威专家成名前不正也要经历这样一种磨励吗？所以也没必要为自己是个小医生、说话没有份量而耿耿于怀，因为权威的积累是需要一定年限和过程的，绝非一朝一夕所能达到的，等有一天自己果真也成为所谓的权威的时候，这一切就会重新书写，就不用再这么看病人的脸色了。 三、昨天12岁的那个任姓患儿今天一脸喜气地来了，诸症霍然，家长甚至一来就问还用不用再治、再用药了，我说你先别急于下结论，待我看上一看再说。 仍鼻塞，咽部仍起痰但却吐不出来，偶咳、咳声重浊似有痰声，上腹不适及恶心感今已消失。咽干欲饮，二便正常。 刻诊：T：36.3度，P：85次/分，R：22次/分。双肺呼吸仍稍粗，未闻及哮鸣音及罗音。心（—）。腹部（—）。咽腔仍略充血、咽腔后壁淋巴滤泡增生仍存，扁桃体1度肿大，口腔粘膜（—），舌边尖红、苔薄黄、略有干意，脉略数。 看来氨苄不用换哌舒了，输液用药照昨进行得了。口服中药方面，因腹部症状消失，考虑去掉缓急止痛的白芍和理气和胃的陈皮；自觉咽部起痰却吐不出来，咳声重浊似有痰声，加上咽干欲饮、苔薄黄略干，考虑有燥痰因素，故减薄荷之量，去降肺的杏仁，加上滋阴润燥的沙参、麦冬和生津止渴的天花粉。 处方：柴胡20克 葛根30克 金银花12克 连翘12克 牛蒡子10克 桔梗10克 芦根15克 薄荷6克 麦冬10克 沙参10克 天花粉10克 生甘草6克，生姜三片、大枣四枚为引，一剂，水煎服。先用水浸泡一个小时，再放火上熬，滚后再煎十分钟、闻到药气大出即可，去渣，代茶饮，不拘时少量频服。 [ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-2 01:25 编辑 ] |
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