现病史:病人20天前无明显诱因出现发作性抽搐,抽搐时伴有双眼上翻,曾经有意识丧失,无口吐白沫及舌咬伤,持续时间大约为3-4分钟。无头痛发热,无肢体活动不灵。无大小便失禁。半小时前加重,出现抽搐,伴有左上肢麻木无力,头痛头晕来诊。 既往史:既往体健,5月前顺产一男婴,无特殊情况。 查体:BP120/80mmhg神清,颈软,左鼻唇沟浅,示齿口角右偏,伸舌居中,颅神经检查正常,左侧轻瘫征阳性。左踝阵挛(+)左侧腱反射减低。双侧巴氏征阴性。 辅助检查:脑MRI+C提示右侧颞顶叶软脑膜强化,伴有局部脑组织肿胀。未见短T1信号,MRV正常。脑脊液检查,压力190mmH2O细胞数10个,无白细胞,氯化物稍低,其余正常。 这个病例是刚接诊的一个病人,欢迎大家积极参与讨论。新的检查结果出来后,我会跟踪报道。请问: 1,初步诊断? 2,诊断依据? 3,鉴别诊断? 4,诊疗方案? |
主诉:发作性抽搐20天,半小时前再次抽搐。
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初步诊断:症状性癫痫,至于原因需要进步追查。是否考虑脑炎?血管原因? 诊断依据:1,急性起病,以前没有癫痫病史,有癫痫症状。 2,查体,颈软,左鼻唇沟浅,示齿口角右偏,伸舌居中,颅神经检查正常,左侧轻瘫征阳性。左踝阵挛(+)左侧腱反射减低。双侧巴氏征阴性。考虑是否血管原因? 3, 辅助检查:脑MRI+C提示右侧颞顶叶软脑膜强化,伴有局部脑组织肿胀。未见短T1信号,MRV正常。脑脊液检查,压力190mmH2O细胞数10个,无白细胞,氯化物稍低,其余正常。考虑病变就在颞顶叶但是脑脊液检查应该进一步追查一下,排除脑炎。 鉴别诊断:病毒性脑炎,桥本氏脑病 副肿瘤综合症 诊疗计划:完善脑电图,免疫指标检查,肿瘤指标检查及影像学检查。抗癫痫,对症治疗。 个人之见,欢迎大家拍砖! |
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病人经过抗凝治疗,肢体麻木和无力较前有所好转,病人因为个人经济问题,已经与今天转会当地医院治疗。建议病人继续使用低分子肝素抗凝10天后改为口服华法令,期间注意查凝血机制。继续口服卡马西平,注意查肝功。建议半月后我院复诊。 这个病例属于不典型的一个病例,开始我们考虑病毒性脑炎的可能,所以给予抗病毒,但是疗效不佳。同时也考虑静脉窦血栓的可能,但是D-2聚体复查了2次都不高,所以开始没有抗凝治疗。后来在抗病毒治疗无效的情况下才试用的,还是病情有所好转。 所以考虑此病人诊断:静脉窦血栓 症状性癫痫 非常感谢大家的参与,也希望大家有什么新的意见继续参与讨论。 最后感谢追风超版的关注,知道您是这方面的专家,可是一直没有发表意见,我有个不情之请,希望您能在空闲的时候给这个病例做个总结。 先谢谢啦! |
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再给大家点关于静脉窦血栓形成的资料吧,希望大家能对照学习一下。 颅内静脉窦的血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。分为炎性和非炎性两类,以矢状窦、海绵窦、横窦血栓多见。 临床表现 1.病史多为急性或亚急性发病,少数起病缓慢。炎性者病前有颜面、眼部、口腔、咽喉、副鼻窦、中耳、乳突或颅内感染史;非炎性者病前有全身衰竭、脱水、产褥期、心肌梗塞、血液病、高热或颅脑外伤、脑瘤等病史。 2.神经症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的程度、速度以及侧枝循环建立情况的不同而异。老年人症状多较轻,可造成诊断困难。一般多有以下表现: ⑴颅内压增高。 ⑵邻近栓塞静脉窦的头皮、颜面肿胀,静脉怒张迂曲;海绵窦血栓则更有眼睑、结膜肿胀充血和眼球窦出(非搏动性且无血管杂音,可与海绵窦内动脉瘤和动静脉瘘鉴别),且可通过环窦而使对侧海绵窦出现相同症状。 ⑶除横窦、窦汇和上矢状窦中段不全闭塞外,脑部因水肿、继发的出血性梗塞或出血、血肿而呈现各种限局症状。①上矢状窦血栓。以下肢或近端为重的肢体瘫痪(双下肢瘫、偏瘫、三肢或四肢瘫)、限局性癫痫、双眼同向偏斜、皮质觉障碍、精神症状和一过性尿潴留等。②海绵窦血栓。因动眼神经和三叉神经Ⅰ、Ⅱ支受累,眼球活动受限或固定,颜面疼痛和角膜反射消失。③乙状窦血栓。岩窦受累时三叉和外展神经麻痹;血栓扩及颈静脉时,舌咽、迷走和副神经受累。④直窦血栓。出现去大脑性强直和不自主运动。 3.炎性者可伴发败血症,久病或症状严重者又可继发脑膜-脑炎而出现精神错乱、谵妄或昏迷。 4.脑脊液压力增高,炎性者尚有炎性改变。横窦或乙状窦血栓时,Tobey-Ayer征阳性。可有陈旧或新鲜出血。 诊断鉴别 1.病史多为急性或亚急性发病,少数起病缓慢。炎性者病前有颜面、眼部、口腔、咽喉、副鼻窦、中耳、乳突或颅内感染史;非炎性者病前有全身衰竭、脱水、产褥期、心肌梗塞、血液病、高热或颅脑外伤、脑瘤等病史。 2.神经症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的程度、速度以及侧枝循环建立情况的不同而异。老年人症状多较轻,可造成诊断困难。一般多有以下表现: ⑴颅内压增高。 ⑵邻近栓塞静脉窦的头皮、颜面肿胀,静脉怒张迂曲;海绵窦血栓则更有眼睑、结膜肿胀充血和眼球窦出(非搏动性且无血管杂音,可与海绵窦内动脉瘤和动静脉瘘鉴别),且可通过环窦而使对侧海绵窦出现相同症状。 ⑶除横窦、窦汇和上矢状窦中段不全闭塞外,脑部因水肿、继发的出血性梗塞或出血、血肿而呈现各种限局症状。①上矢状窦血栓。以下肢或近端为重的肢体瘫痪(双下肢瘫、偏瘫、三肢或四肢瘫)、限局性癫痫、双眼同向偏斜、皮质觉障碍、精神症状和一过性尿潴留等。②海绵窦血栓。因动眼神经和三叉神经Ⅰ、Ⅱ支受累,眼球活动受限或固定,颜面疼痛和角膜反射消失。③乙状窦血栓。岩窦受累时三叉和外展神经麻痹;血栓扩及颈静脉时,舌咽、迷走和副神经受累。④直窦血栓。出现去大脑性强直和不自主运动。 3.炎性者可伴发败血症,久病或症状严重者又可继发脑膜-脑炎而出现精神错乱、谵妄或昏迷。 4.脑脊液压力增高,炎性者尚有炎性改变。横窦或乙状窦血栓时,Tobey-Ayer征阳性。可有陈旧或新鲜出血。 5.放射线检查 ①外伤所致者头颅平片可见静脉窦附近有骨折或横越其上的骨折线。②双侧脑血管造影可发现静脉期病窦不显影或部分显影,但时间延长,并可有附近静脉和静脉窦的迂曲、扩张和异常吻合。③头颅CT可见梗塞静脉窦分布区内脑回显影增强,病窦两侧有出血性软化灶。 6.核素扫描可见脑软化灶处核素浓集,可持续数月。 7.预后不一,因受累的静脉窦和病因不同而异,也和血栓的范围、程度和形成速度、脑实质受损程度以及侧枝循环建立情况有关。 治疗预防 1.降低颅内压,控制脑水肿可用脱水剂、利尿剂和激素等,并控制出入量。同时可使用低分子左旋糖酐和血管扩张剂。颅内高压危及视力及生命时可行减压手术。 2.治疗原发病 对炎性者特别已有脑膜-脑炎症状者,应针对致病菌使用大剂量抗生素,如青霉素2000万U/日,静滴,或氨苄青霉素12g/日,分4次肌注或2次静滴。还可同时椎管内注射庆大霉素5mg,1次/12小时或杆菌肽5000U,1次/日。病原菌不明者可加用氯霉素静滴2次/日。以上用药至少两周,热退或症状缓解后仍需用药一个月以上。对外伤所致并发血肿者可行手术清除。 3.对确无脑梗塞者,也可使用一些低于有效剂量的肝素,同时口服潘生丁或阿斯匹林等,以防止血栓的扩展。 4.对症治疗 如控制癫痫、维持营养及水电解质平衡、控制兴奋躁动等 |
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最近有点忙没有顾得上论坛,很对不起大家。 感谢飘豆儿的病例,专家我还谈不上,只是和大家一起学习的。这个病例我的确一直关注着,之所以没有发言就是怕误导了大家参与的思路。现在我就个人的一些看法与大家交流一下。 病例特点: 1, 青年女性急性病程,表现左上肢麻木无力,伴有癫痫部分发作,继发全身大发作。无头痛发热。 2, 查体:神清,颈软,左鼻唇沟浅,示齿口角右偏,伸舌居中,颅神经检查正常,左侧轻瘫征阳性。左踝阵挛(+)左侧腱反射减低。 3, 辅助检查:脑MRI+C提示右侧颞顶叶软脑膜强化,伴有局部脑组织肿胀。未见短T1信号,MRV正常。脑脊液检查,压力190mmH2O细胞数10个,无白细胞,氯化物稍低,其余正常。 定位诊断:定位于右侧颞顶叶可解释临床症状和体征。 定性诊断:首先考虑皮层局部引流静脉血栓,病人产后5个月,存在高凝状态的可能 。 鉴别诊断:1,免疫系统疾病:青年女性,局限性软脑膜病变需要筛查免疫指标sace等。 2,肿瘤或感染性疾病:难以解释局限性病变,多见于硬脑膜病变 这个病例最纠结的地方就是病毒性脑炎和静脉窦血栓形成,这两方面都像,但是又都有指标说明似乎可以排除,比如说脑炎,没有明确的感染症状,而静脉窦血栓形成呢,D-2聚体不高。根据楼主的描述,应该是按照病毒性脑炎治疗没有效果,而按照静脉窦血栓形成治疗反而有效果。所以,结合治疗的情况,我还是倾向于静脉窦血栓形成的诊断。 |