【原创病例报道】+发作性抽搐20天，半小时前再次抽搐

主诉：发作性抽搐20天，半小时前再次抽搐。
现病史：病人20天前无明显诱因出现发作性抽搐，抽搐时伴有双眼上翻，曾经有意识丧失，无口吐白沫及舌咬伤，持续时间大约为3-4分钟。无头痛发热，无肢体活动不灵。无大小便失禁。半小时前加重，出现抽搐，伴有左上肢麻木无力，头痛头晕来诊。
既往史：既往体健，5月前顺产一男婴，无特殊情况。
查体：BP120/80mmhg神清，颈软，左鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌居中，颅神经检查正常，左侧轻瘫征阳性。左踝阵挛（+）左侧腱反射减低。双侧巴氏征阴性。
辅助检查：脑MRI+C提示右侧颞顶叶软脑膜强化，伴有局部脑组织肿胀。未见短T1信号，MRV正常。脑脊液检查，压力190mmH2O细胞数10个，无白细胞，氯化物稍低，其余正常。
这个病例是刚接诊的一个病人，欢迎大家积极参与讨论。新的检查结果出来后，我会跟踪报道。请问：
1，初步诊断？
2，诊断依据？
3，鉴别诊断？
4，诊疗方案？

我治不了

大脑有实质性病变，脑组水肿，变性产生异位脑电波，产生抽搐，
初部诊断1，脑囊虫，羊角风

初步诊断:症状性癫痫，至于原因需要进步追查。是否考虑脑炎？血管原因？
诊断依据：1，急性起病，以前没有癫痫病史，有癫痫症状。
2，查体，颈软，左鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌居中，颅神经检查正常，左侧轻瘫征阳性。左踝阵挛（+）左侧腱反射减低。双侧巴氏征阴性。考虑是否血管原因？
3， 辅助检查：脑MRI+C提示右侧颞顶叶软脑膜强化，伴有局部脑组织肿胀。未见短T1信号，MRV正常。脑脊液检查，压力190mmH2O细胞数10个，无白细胞，氯化物稍低，其余正常。考虑病变就在颞顶叶但是脑脊液检查应该进一步追查一下，排除脑炎。
鉴别诊断：病毒性脑炎，桥本氏脑病 副肿瘤综合症
诊疗计划：完善脑电图，免疫指标检查，肿瘤指标检查及影像学检查。抗癫痫，对症治疗。
个人之见，欢迎大家拍砖！

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癫痫小发作，我的看法

感谢大家的积极参与，尤其是风云朋友的发言很精彩！继续汇报一下这个病人的一些检查结果。
病人脑脊液的细胞学检查也没有阳性表现，其他感染均是阴性。免疫指标正常，肿瘤指标也是正常的。脑电图检查还没有做。
目前病人我们考虑就是症状性癫痫，但是病因还在继续追查，也希望大家继续参与讨论。
现在的治疗是脱水降颅压，应用抗病毒药物，并同时给予卡马西平抗癫痫治疗。
病人现在没有抽搐发作，但是仍有左侧肢体麻木，但是较前减轻，左侧肢体肌力有所恢复。

症状性癫痫，关注最后检查结果。哥，那天看到这个病历，想起我自己姑姑的病情了，风心病史，今年五月份额，颞，顶叶大面积脑梗，由于发病后发现及时，立即CT检查未显影，医生和家属商量后用阿替普酶溶栓后才通了一半保住了命，虽然有少量出血，可也是值得的，恢复到现在算是奇迹。发病半年之久，前些天才出现癫痫，也是奇迹，也很无奈，这种病人的生活质量，说实话，拖累最亲近的人。罗嗦几句，因为在病重期间我也总在晚上去护理，看现在的情况总是会想不放弃生命对吗？

1.查清病人的家族史。有无类似的遗传因素
2.患者小时候有无出现过头部的外伤
3.患者自小有无出现过高热引起的抽搐，如果有，还是考虑一个继发性癫痫。

继续汇报病例进展。
病人给予阿昔洛韦，甘露醇，卡马西平对症处理，病人没有癫痫发作，但是左侧肢体无力麻木无明显缓解，而且脑脊液检查不支持感染，给予停用阿昔洛韦，继续脱水治疗，同时加用抗凝药物。
不过病人的D-2聚体一直检查在正常范围，这个也是一直没有使用抗凝药物的原因。
治疗中，请继续关注。

病人经过抗凝治疗，肢体麻木和无力较前有所好转，病人因为个人经济问题，已经与今天转会当地医院治疗。建议病人继续使用低分子肝素抗凝10天后改为口服华法令，期间注意查凝血机制。继续口服卡马西平，注意查肝功。建议半月后我院复诊。
这个病例属于不典型的一个病例，开始我们考虑病毒性脑炎的可能，所以给予抗病毒，但是疗效不佳。同时也考虑静脉窦血栓的可能，但是D-2聚体复查了2次都不高，所以开始没有抗凝治疗。后来在抗病毒治疗无效的情况下才试用的，还是病情有所好转。
所以考虑此病人诊断：静脉窦血栓 症状性癫痫
非常感谢大家的参与，也希望大家有什么新的意见继续参与讨论。
最后感谢追风超版的关注，知道您是这方面的专家，可是一直没有发表意见，我有个不情之请，希望您能在空闲的时候给这个病例做个总结。
先谢谢啦！

再给大家点关于静脉窦血栓形成的资料吧，希望大家能对照学习一下。
　颅内静脉窦的血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。分为炎性和非炎性两类，以矢状窦、海绵窦、横窦血栓多见。
　　临床表现
　　1.病史多为急性或亚急性发病，少数起病缓慢。炎性者病前有颜面、眼部、口腔、咽喉、副鼻窦、中耳、乳突或颅内感染史；非炎性者病前有全身衰竭、脱水、产褥期、心肌梗塞、血液病、高热或颅脑外伤、脑瘤等病史。
　　2.神经症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的程度、速度以及侧枝循环建立情况的不同而异。老年人症状多较轻，可造成诊断困难。一般多有以下表现：
　　⑴颅内压增高。
　　⑵邻近栓塞静脉窦的头皮、颜面肿胀，静脉怒张迂曲；海绵窦血栓则更有眼睑、结膜肿胀充血和眼球窦出（非搏动性且无血管杂音，可与海绵窦内动脉瘤和动静脉瘘鉴别），且可通过环窦而使对侧海绵窦出现相同症状。
　　⑶除横窦、窦汇和上矢状窦中段不全闭塞外，脑部因水肿、继发的出血性梗塞或出血、血肿而呈现各种限局症状。①上矢状窦血栓。以下肢或近端为重的肢体瘫痪（双下肢瘫、偏瘫、三肢或四肢瘫）、限局性癫痫、双眼同向偏斜、皮质觉障碍、精神症状和一过性尿潴留等。②海绵窦血栓。因动眼神经和三叉神经Ⅰ、Ⅱ支受累，眼球活动受限或固定，颜面疼痛和角膜反射消失。③乙状窦血栓。岩窦受累时三叉和外展神经麻痹；血栓扩及颈静脉时，舌咽、迷走和副神经受累。④直窦血栓。出现去大脑性强直和不自主运动。
　　3.炎性者可伴发败血症，久病或症状严重者又可继发脑膜－脑炎而出现精神错乱、谵妄或昏迷。
　　4.脑脊液压力增高，炎性者尚有炎性改变。横窦或乙状窦血栓时，Tobey-Ayer征阳性。可有陈旧或新鲜出血。
　　诊断鉴别
　　1.病史多为急性或亚急性发病，少数起病缓慢。炎性者病前有颜面、眼部、口腔、咽喉、副鼻窦、中耳、乳突或颅内感染史；非炎性者病前有全身衰竭、脱水、产褥期、心肌梗塞、血液病、高热或颅脑外伤、脑瘤等病史。
　　2.神经症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的程度、速度以及侧枝循环建立情况的不同而异。老年人症状多较轻，可造成诊断困难。一般多有以下表现：
　　⑴颅内压增高。
　　⑵邻近栓塞静脉窦的头皮、颜面肿胀，静脉怒张迂曲；海绵窦血栓则更有眼睑、结膜肿胀充血和眼球窦出（非搏动性且无血管杂音，可与海绵窦内动脉瘤和动静脉瘘鉴别），且可通过环窦而使对侧海绵窦出现相同症状。
　　⑶除横窦、窦汇和上矢状窦中段不全闭塞外，脑部因水肿、继发的出血性梗塞或出血、血肿而呈现各种限局症状。①上矢状窦血栓。以下肢或近端为重的肢体瘫痪（双下肢瘫、偏瘫、三肢或四肢瘫）、限局性癫痫、双眼同向偏斜、皮质觉障碍、精神症状和一过性尿潴留等。②海绵窦血栓。因动眼神经和三叉神经Ⅰ、Ⅱ支受累，眼球活动受限或固定，颜面疼痛和角膜反射消失。③乙状窦血栓。岩窦受累时三叉和外展神经麻痹；血栓扩及颈静脉时，舌咽、迷走和副神经受累。④直窦血栓。出现去大脑性强直和不自主运动。
　　3.炎性者可伴发败血症，久病或症状严重者又可继发脑膜－脑炎而出现精神错乱、谵妄或昏迷。
　　4.脑脊液压力增高，炎性者尚有炎性改变。横窦或乙状窦血栓时，Tobey-Ayer征阳性。可有陈旧或新鲜出血。
　　5.放射线检查
　　①外伤所致者头颅平片可见静脉窦附近有骨折或横越其上的骨折线。②双侧脑血管造影可发现静脉期病窦不显影或部分显影，但时间延长，并可有附近静脉和静脉窦的迂曲、扩张和异常吻合。③头颅CT可见梗塞静脉窦分布区内脑回显影增强，病窦两侧有出血性软化灶。
　　6.核素扫描可见脑软化灶处核素浓集，可持续数月。
　　7.预后不一，因受累的静脉窦和病因不同而异，也和血栓的范围、程度和形成速度、脑实质受损程度以及侧枝循环建立情况有关。
　　治疗预防
　　1.降低颅内压，控制脑水肿可用脱水剂、利尿剂和激素等，并控制出入量。同时可使用低分子左旋糖酐和血管扩张剂。颅内高压危及视力及生命时可行减压手术。
　　2.治疗原发病
　　对炎性者特别已有脑膜－脑炎症状者，应针对致病菌使用大剂量抗生素，如青霉素2000万U/日，静滴，或氨苄青霉素12g/日，分4次肌注或2次静滴。还可同时椎管内注射庆大霉素5mg，1次/12小时或杆菌肽5000U，1次/日。病原菌不明者可加用氯霉素静滴2次/日。以上用药至少两周，热退或症状缓解后仍需用药一个月以上。对外伤所致并发血肿者可行手术清除。
　　3.对确无脑梗塞者，也可使用一些低于有效剂量的肝素，同时口服潘生丁或阿斯匹林等，以防止血栓的扩展。
　　4.对症治疗
　　如控制癫痫、维持营养及水电解质平衡、控制兴奋躁动等

最近有点忙没有顾得上论坛，很对不起大家。
感谢飘豆儿的病例，专家我还谈不上，只是和大家一起学习的。这个病例我的确一直关注着，之所以没有发言就是怕误导了大家参与的思路。现在我就个人的一些看法与大家交流一下。
病例特点：
1， 青年女性急性病程，表现左上肢麻木无力，伴有癫痫部分发作，继发全身大发作。无头痛发热。
2， 查体：神清，颈软，左鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌居中，颅神经检查正常，左侧轻瘫征阳性。左踝阵挛（+）左侧腱反射减低。
3， 辅助检查：脑MRI+C提示右侧颞顶叶软脑膜强化，伴有局部脑组织肿胀。未见短T1信号，MRV正常。脑脊液检查，压力190mmH2O细胞数10个，无白细胞，氯化物稍低，其余正常。
定位诊断：定位于右侧颞顶叶可解释临床症状和体征。
定性诊断：首先考虑皮层局部引流静脉血栓，病人产后5个月，存在高凝状态的可能 。
鉴别诊断：1，免疫系统疾病：青年女性，局限性软脑膜病变需要筛查免疫指标sace等。
2，肿瘤或感染性疾病：难以解释局限性病变，多见于硬脑膜病变
这个病例最纠结的地方就是病毒性脑炎和静脉窦血栓形成，这两方面都像，但是又都有指标说明似乎可以排除，比如说脑炎，没有明确的感染症状，而静脉窦血栓形成呢，D-2聚体不高。根据楼主的描述，应该是按照病毒性脑炎治疗没有效果，而按照静脉窦血栓形成治疗反而有效果。所以，结合治疗的情况，我还是倾向于静脉窦血栓形成的诊断。