基层常见病诊治的（二十一）急性胆道感染及胆石症

在农村来说，决大多数病人是以疼痛为主要症状到医院门诊，尤其是腹痛常见病，多发病，急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
作为我们基层医生来讲，在急腹症患者找上门来时，我们如何正确处理，培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。由于篇幅问题，且一次讨论不宜太多主题，特分开一一讨论！
胆道感染包括胆囊炎，胆石症和胆道蛔虫症。而80%的急性胆囊炎是由胆囊结石所引起的，胆石症是常见病，多发病，占自然人群10%，急性胆道感染及胆石症是最常见的外科急腹症之一，对急性胆道感染及胆石症患者的处理各位战友都有自己的心得体会。之前网站不乏此类帖子出现，（汇总如下）同时希望大家继续拿出热情，继续探讨、分享对此类患者的治疗经验，治疗措施，希望大家不要怜惜手中的键盘，积极参与讨论，在讨论中得到进步！

讨论目的：
　 1.认识的急性胆道感染及胆石症诊断？并发症及其处理？
2.急性胆道感染及胆石症的常规处理？鉴别诊断？特殊类型急性胆道感染及胆石症的诊断及处理？
　 3.做为基层医生,对急性胆道感染及胆石症患者我们应该做到哪些?区分此类患者什么情况留诊,何时转诊
要求：一定要结合基层的实际情况，结合自己诊所的情况，用最朴实的话语记录下来，不能原原本本照抄照搬。希望大家结合自己平时实际工作积极参与讨论，
本讨论不求高深，但求实用和规范，所以请大家大胆发言，奖励从宽。精彩帖子给予积分鼓励，另外大家都有投票权，你认为好的帖子都可以行使自己的权利，投上你宝贵的一票。
急性胆道感染及胆石症主题帖子汇总：
http://www.jcys120.com/thread-131150-1-1.html作者 情定齐鲁
http://www.jcys120.com/thread-136251-1-1.html作者 6234099
http://www.jcys120.com/thread-146829-1-1.html作者 杏林学士
http://www.jcys120.com/thread-20719-1-1.html 作者 白先生
http://www.jcys120.com/thread-124279-1-1.html 作者 cqzhm
http://www.jcys120.com/thread-3731-1-1.html 作者 文殊兰
http://www.jcys120.com/thread-130723-1-1.html 作者 6234099
http://www.jcys120.com/thread-26155-1-1.html 作者 追风
http://www.jcys120.com/thread-13206-1-1.html 作者 追风

一：急性胆囊炎的诊断：
（1）病史：多见肥胖、多胎妊娠的中年妇女。可有胆囊结石病史，发病前常有饮食不节或过食油腻。劳累等。平时可有上腹饱胀不适、消化不良、发病多在夜间。
（2）症状：转移性右上腹疼痛；呈持续性；疼痛可放射至右肩、右腰背部；可伴有恶心、呕吐。畏寒、发热。寒战。或有严重感染的症状。（3）体格检查：（a）：病人呈急性痛苦病容。呻吟等。（b）：若病人同时有胆总管内结石或由于胆囊急性炎症、水肿波用肝外胆管而致发黄疸。（c）：右上腹压痛。肌肉紧张。Murphy*s征阳性。或可触到肿大而有触痛的胆囊。（d）：肝区叩击痛常存在。
3）辅助检查：血常规。血清淀粉酶测定。X线平片。B超。CT扫描等都可帮助诊断。
二：急性胆囊炎的并发症：主要有急性气肿性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘、肝脓肿等
三：急性胆囊炎的治疗：
（1）（a）：一般治疗：包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是禁食。解痉止痛。静脉输液并补充营养。抗菌素使用。及中医中药的应用。（b）：抗菌素联合足疗程的应用。至少7—10天。（c）：对症治疗：（d）：静脉输液。纠正水、电解质平衡。
（2）手术治疗：（a）：寒颤、发热、白细胞计数大于20 X 10的九次方以上（b）：黄疸加重。或并有急性梗阴性化脓性胆管炎（c）：胆囊肿大或张力高。或已出现胆囊穿孔（d）：并发重症胰腺炎（e）：60岁以上的老年病人
四：几种特殊类型的急性胆囊炎：(1)坏疽性胆囊炎(2)急性气肿性胆囊炎(3)急性胆囊炎合并穿孔(4)无结石性急性胆囊炎等。我个人认为不是基层医生接诊的范畴，对症处理后。立即转上级医院治疗。
五：另外谈一下胆石症的：
（1）非手术治疗适应症：（a）：胆总管结石。其直经在1cm左右。胆管下端无器质性狭窄者。（b）：胆管或肝内胆管多发小结石。（c）：手术后胆管残余结石。（d）：较小的胆囊结石。胆囊排空功能较好者。
（2）手术治疗适应症：（a）：合并有胆管下端或壶腹郑狭窄的胆道结石或结石与管壁密切粘连者（b）：病史较长。反复发作。胆道有明显的器质性改变者。（c）：较大或多发性胆囊结石。（d）：胆石症胆道感染伴有严重并发症。（e）：胆石症并发急性梗阻性化脓性胆管炎。短期内无缓解趋势者（f）：胆石症合并胆道梗阻。恶习性肿瘤不能除外。（g）：非手术治疗无效的胆道结石。（h）：中药排石过程中。腹部体征加剧或出现胆源性胰腺炎。胆道出血等。
凡非手术治疗的适应症都可留诊所进行保守治疗，边治疗边观察。如出现恶化则立即转诊。凡手术治疗的适应症必须转上级医院进行手术治疗。
实战病类：这是去年的事了。患者，女，68岁，因患胆囊炎伴多发性结石多年，经常发复发作在本诊所诊治。2010年12月12日。因感冒受凉始腹痛，开始为上腹中部痛。后转移性右上腹疼痛；呈持续性；伴有恶心、呕吐、发热。
查体:T:39.2，BP:140/85、急性痛苦病容，呻吟。被动体位，查体合作，无黄疸。心肺（--），腹平软，右上腹压痛。Murphy*s征阳性。余（-）。病理反射未引出。
诊断：（1）慢性胆囊炎急性发作（2）多发性结石
嘱患者注意休息。半流质饮食。饮食忌生冷及不消化食物，
足给予：
1. 0.9%NS 250ML
头孢氨苄钠 针 6g
用法：静滴 1/日
2. 替硝唑 100ML *2;
用法：静滴 1/日
3. 左氧氟沙星针 0.4
用法：静滴 1/日;
4．5%GS 500ml
Vb6 0.2
Vc 3g
10%KCL 10ml
用法：静滴 1/日; 共 7天
肌注： 氨基比林 2ml VK3 8MG 足三里肌注654—2 10mg
物理降温 余对症处理。后基本痊愈。