周仲瑛谈中医诊法技巧（二）

4.问有重点，针针见血
一般中医问诊都强调系统、全面、仔细，其实，周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，从而在临床表现上有各自的特点，应抓住这些要害，问有重点，力争每句都能问在点子上，针针见血，才能有助于中医诊疗水平的不断提高。

（1）围绕辨证
辨证是中医论治的前提，故问有重点，首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证，就要问口渴吗？尿黄与否？大便干结吗？以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热，如病人心烦易怒多为肝火偏旺，夜寐难眠多为心火上忧，易饥多食多为胃火炽盛等。

（2）紧扣主症
主症是病人就诊时的主要病苦，也是我们临证时首先要解决的主要矛盾，故问有重点，当紧扣主症，不能“脱题”、“跑题”。
如外感高热病人就要问恶寒不恶寒，有无汗出，发热的时间及特点等。若恶寒与发热同时出现，提示邪热在表；寒热往来，提示热郁卫气表里之间；壮热、潮热，但热不寒，为邪热在里，气分热盛；身热午后较高，迁延难解，身热不扬者，多属湿热郁蒸；发热昼减夜甚，提示邪热深伏营分。除此之外，还应进一步审查发热的伴随症状，如但热无汗，系风寒袭表，或里热兼感外寒；虽出汗，但汗出不畅，热随汗而减者，属湿热遏表；汗出蒸蒸，热不随汗而减者，为里热鸱张；汗随战栗而出，为邪热欲解或正气欲脱；渴欲引饮者多属里热炽盛；口渴咽干便燥者，提示热邪伤津；渴不欲饮多属湿热郁蒸；腹满胀痛，大便秘结或溏垢，提示燥热内结；伴神志或体表九窍出血，为营血热盛；兼见盗汗、颧红、手足心热等，表示热伤真阴。如是围绕主症，问有重点，才能区别不同的发热，从而直接为辨证用药提供依据。

（3）先发制人
根据病机发展、演变规律，推测该病可能出现那些兼夹证候，再进一步有目的地深入探问，如是可以掌握主动，先发制人，这是周老在多年临床实践中摸索出来的重要问诊技巧之一。
如遇到两胁胀满、胸闷腹胀、喜太息的肝郁病人，要想到气有余便是火，气郁随时可以化火，应进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等火热表现；还应进一步想到肝火还极易引动肝风，肝风既可以上冒巅顶，出现头晕目眩，还可以旁走四肢，出现肢体麻木、拘挛等，所以有进一步了解病人是否有头目、肢体方面症状的必要。与此同时，还要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，出现纳差食少、脘腹胀满；还有一方面可能伤耗肾阴，甚至肝阳化风，出现头晕目眩，甚或中风等。如是则问有向导，洞微烛幽，分辨蛛丝马迹，则自有先见之明。正如喻嘉言所言：“大指一指独麻者，三年内定中风”，可见临证善问兼夹，甚至还可以预测疾病的发生。

5.脉不能轻，也不可玄
周老认为，诊脉既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人认为就是一根桡动脉而已。西医认为甲亢、发热、严重贫血的病人可出现水冲脉，心包积液或心包炎时可出现奇脉，即吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。说明西医不但有诊脉的内容，而且也可以用来诊断疾病。中医诊脉的内容相当丰富，历经数千年的发展，已成为一门相对独立的学科，至今仍能有效地指导临床实践，更应引起我们的高度重视。
临床上，凡是病人脉弦滑有力而数，一般为痰火偏旺，多见于高血压、高血脂的病人。凡是结代脉，病人肯定就有心律不齐，正如《伤寒论》所说的“心动悸，脉结代”。濡脉在发热病人中出现，西医叫做相对缓脉，是诊断伤寒病的依据之一，中医认为湿热为患，多缠绵难愈。由于脉搏是受植物神经支配，不以人的意志为转移，所以它是人体内客观情况的真实反映，可以直接为中医辨证用药服务。
周老曾依靠诊脉，断定两例月经刚过4～5天的病人已经怀孕。其中一例是闭经，月经才来了一次，单靠诊脉就确定她已有喜，果然最后还生了一个男孩。这就是《素问·平人气象论》上说的“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。周老体会，这种妊娠滑脉明显的，多见于体质壮实的女性，体质弱小的一般不明显。
东南大学某院士顾某某多脏衰，病实体虚，久病卧床，按理不应当出现弦大有力的脉，但病人却恰恰相反，属脉证相反。周老认为患者预后不好，故断病人将不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感伤，但也足证中医凭脉断病不无道理。
古人对诊脉不但高度重视，而且也特别考究。《伤寒论》开首第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”是先论脉而后论症，脉在症之先。《金匮要略》通篇的题目都是“辨某某病脉证并治”，《千金要方》在辨治脏腑病证时都是以“脉论第一”置于篇首，就不难看出古圣先贤对诊脉的重视。
单就浮脉而言，邪犯于表，气血奋起驱邪于外，故脉应之而浮。故有“浮脉为阳表病居”、“有一分浮脉就有一分表证”之说。换句话说，若病人头痛、恶寒，看起来很像表证，但若脉不浮，就很难说它是太阳表证，更不能用单纯发汗的方法进行治疗。相反，凡是病人有浮脉，说明人体气血充盈于表，因而不论是什么病，也不要管病程有多久，首先应考虑该病可能为表邪未解或者由于表邪不解引发的其他疾患。治疗自当因势利导，驱邪外出。缘此，周老以汗法为主，治疗过肾炎水肿、急性泻痢、黄疸型肝炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、类风湿性关节炎及荨麻疹等，皆有疗效，以致多年来一直想将这方面的经验写成“汗法的变通应用”一文。当然，浮脉也有不主表的时候，但那属于另一个问题。如脉象浮大而按之空虚的，或者尺部独不足的，往往见于戴阳虚烦假热之病人，与我们所言“如水漂木”之浮脉自然不同。浮脉如此，沉脉主里，数脉主热，迟脉主寒，脉搏有力属实，无力主虚，皆可类推。

6.外感重舌，杂病重脉
察舌与诊脉是中医四诊中最有特色的内容，二者常合参互用，以判断疾病的表、里、寒、热、虚、实，进退、吉凶、预后等，但周老从多年的临床实践中体会到，在外感急症方面，尤应重视验舌；在内伤杂病方面，则首当重视诊脉。
外感六淫及疫疠之气，虽脉也为之应，但舌质与舌苔的变化相对更快、更早、更为明显，因而对临床的指导意义更大。在这方面，温病学家为我们积累了极为丰富的经验。舌质方面，若温热犯于卫表，仅舌边尖红；若热邪由表入里，进入气分，则舌红；若由气入营，则舌绛；若由营入血，则舌质深绛。若舌苔由白变黄、由黄变灰、由灰变黑，则表示着热轻、热重、热极的不同变化。另外，温病察舌还应注意以手扪之，一则审其气之寒温，二则审其是否润泽，以察津液之荣枯。至于阴伤而致胃阴不足者，舌白而干；肾阴不足者，舌红而干。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌质起裂纹，舌尖红者，属内有伏热而兼新感，宜先辛凉开透，继则以清内伏之热为主。
舌苔可以决定时病的治疗，而杂病的舌苔，在辨证论治过程中，有时只能起参考作用。比如消渴的病人而见腻苔，并不妨碍养阴润燥药的运用，但在用时要注意轻灵一些，避免过于滋腻，或者在清养之剂中稍加一些藿香、佩兰、白蔻、苍术、陈皮等，以资调理。若因见腻苔，而大量应用半夏、厚朴、草果、草蔻之类苦温燥湿就有失妥当，甚至反而加重病情。虚劳、肺痨的病人也同样如此。
对于内伤杂病，特别是久病缠身、高年体虚之人，舌脉相比，脉诊的意义更大。同时浮、中、沉三候中，沉候更为重要，更能反映人体内部的真实情况。如久病之人，面红，心烦，口渴喜饮，汗多，脉象却细弱无力，证似阴虚火旺，实属气阴两虚。既不能单纯作阴虚论治，更不能用一派苦寒泻火之剂，应重用甘温益气之品，使气阴渐复，逐步调治而愈。如不察脉象，但见阴虚火旺之象，便轻率地用滋阴泻火之剂，则气愈虚而阴更难复。非但无功，反而有过，可不慎诸！（郭立中 南京中医药大学）

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