顽固性咳喘一例请大家分析！！

患者，男，43岁，主因咳嗽，憋气2天于2012.12.31日来诊。
患者咳嗽，憋气，咳白痰，无发热，头痛，无腹痛，呕吐，腹泻；体格检查：双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音，余（—）。
初步诊断：支气管炎；
给予如下治疗：0.9%ns250ml+头孢噻肟钠4.0g；5%gs100ml+沐舒坦30mg（入壶）；0.9%ns100ml+利巴韦林0.5g+喘定0.75g；5%gs250ml+阿奇0.5g：一并静滴，日一次，喘定0.25g入壶日一次；连用5天症状消失；
患者于2013.01.28日又出现以上症状，并以晨起为重，诊治同前用药四天症状无缓解遂把第一组改为先舒4.0g，第四组改为丁胺卡那0.8g，余同前，入壶加地塞米松4mg日一次用药4天，症状仍未缓解，用药又改为：5%gs250ml+阿奇0.5g；
0.9%ns100ml+喘定0.75g；5%gs250ml+黄芪40g+门冬氨酸钾镁10ml+复方丹参20ml；口服：消咳胶囊2粒日三次、舒氟美0.1日两次，氨溴索片30mg日两次、阿奇0.5g日一次；用药两天效果仍不明显。
烦请大家就这一病例提出最可能的诊断以及需要进一步进行哪些辅助检查以及治疗方案！！
患者在河北省人民医院检查结果以及治疗方案将在稍后公布！！
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地米量应加到6克，口服羚羊清肺丸

用左氧沙星0.4克

我习惯使用阿奇霉素 左氧氟沙星注射液 同时加用氨茶碱 氨溴索注射液及硫酸镁液 效果不错 至于诊断何种疾病对于在基层医生来说支气管炎和肺炎 治疗方法是一样的

考虑的疾病1：气管支气管炎:2：急慢性咽炎:3：肺部感染:4：尘肺矽肺:5：呼吸系统肿瘤:6：纵膈肿瘤:7：心血管系统疾病。8：过敏性咳嗽
进一步检查：血液生化，查找过敏原，x线，CT，支气管造影，心电图心脏彩超。
至于治疗方案查找病因对症处理。
未查明病因前我会用1:5%GS+氨茶碱+地米,2：0.9NS+，氧哌嗪，3：奥硝唑，口服克咳敏+甘草片+赛庚啶。

根据您的描述；开始患者无发热，三代头孢就上去了。症状控制了，间隔几天后复发。仅晨重；这就考虑；鼻后滴流综合症了。也就患者可能是；鼻炎晨起体位改变，上呼吸道分泌物引流到气管或支气管而发病。按鼻炎对症处理就行了。

考虑肺部肿瘤或者心血管疾病，我碰见过一个咳嗽，吃点药换转后来复发吃药不管用，后来到郑州检查一下是肺癌晚期，我这个患者后来咯血并导致晕厥才注意到，你这患者只有咳嗽憋气，只得检查心肺再定论了

方无定方.辨证论治.慢性支气管炎染多对哌拉西林敏感.痰多化痰.肺动脉压高用酚妥拉明.

5％GS250ml＋黄芪＋门冬＋丹香，也不怕有反应吗？mobile_fromtype_android

最起码应做个肺部cT，血常规先鉴别诊断一下。

拍个胸片，看看排除肺气肿、肺癌。

该病人既往史和个人史不祥，楼主用抗菌素已用足量和多种但效果差，病人无畏寒、发热，主以咳嗽，憋气为主，是不是憋气更重一些呢？查体：双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音也没有大阳性体征，从以上判断病人可能是气管或支气管有阻塞，诊断：1、阻塞性肺炎（可能是癌细胞或者异物阻塞--做胸部X光或者CT松检查排除），2、急慢性咽炎（可为过敏性也可能是炎症性） 因为喉部阻塞也会出上述症状。3注意排除心脏病的可能。老哥的抗生素用量是很大的哦（丁胺卡那0.8g-有点吓人哟，你真不怕肾功受损，其实这个病人抗生素没有必要用这么复杂）假如让我来治，头孢塞肟或者 阿奇、左氧用一样就可以了，加用5%GS 250ml+氨茶碱0.25 ivgtt qd，可加5%GS 250ml+丹参20mlivgtt qd--有增强免疫作用，加雾化吸入治疗 bid，口服止咳去痰药物,治疗5-7天无效建议病人去检查.

根据病史所述及用药，
考虑：1、急性支气管炎？
2、过敏性支气管炎（变异性哮喘）？
原因：1、由于没有具体点既往史，不能断定以往是否存在陈旧性呼吸道病变。患者以晨起时咳嗽、咳痰，可能是一种排痰反应，初步考虑支气管感染。
2、患者晨起时咳嗽加重，其他时间较轻抗菌素治疗效果不明显还要考虑过敏性支气管炎的存在。
治疗：在没有确诊的情况下可以诊断性治疗：可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用糖皮质激素配合茶碱类和抗菌素一起静脉用药。多数咳嗽变异性哮喘还是病毒或细菌感染，可在一两天内症状明显缓解，少数患者需治疗一周才见效。

1 该病人是否第一次患病还是以前有呼吸道疾病?该病史不清楚 影响思考
2 偶闻及干啰音?说明支气管还是有痉挛
3 从你的治疗方案来说一般的气管炎或者哮喘应该是有效的 但是效果不理想 我们应该思考是否有其他疾病引起 应该去医院做肺部ct 或者气管镜检查(看情况) 或者心血管系统是否存在疾病?
4 个人经验干啰音 使用安茶碱效果可能好点
5 我说的不一定正确 期待答案

通过楼主的病例介绍考虑：1、慢性阻塞性肺疾病（看患者是否吸烟，既往有无慢性肺部疾病史）2、急慢性咽炎，3、支气管肺炎，4、呼吸系统肿瘤，5、过敏性气管炎，6、心血管疾病
检查：胸部X线片、CT,肺功能、血常规、血生化、找过敏原、痰细菌培养、药敏实验、心电图等
为查明原因可以用0.5%GS150ML氨茶碱0.25g，地塞米松可以用6mg入壶左氧氟0.4g，口服必嗽平、喘定、咳特灵胶囊、阿莫西林。

本病根据症状可能就是支气管炎，在临床上我一般会用0.9Ns100mlx头孢曲松钠2g，5%Gs250mlx阿奇霉素0.5g，乳酸左氧氟沙星0.5gx100ml，10%250mlx0.5氨茶碱效果可能会好一些。

以下是河北省人民医院检查结果以及诊治方案：
一，影像表现：胸廓两侧对称，气管、纵膈居中，右锁骨陈旧性骨折，双侧肋骨骨质未见异常。两肺纹理增多，增粗，模糊。肺门大小、形态未见异常。心脏形态、大小未见异常。两膈面光整，肋隔角锐利。
印象：支气管炎。
二，肺功能检查：混合型肺通气功能重度障碍。
三，支气管激发试验：吸入试剂0.4微摩尔时FEV1即下降4%，结果强（+）
诊断：1，气管炎
2，支气管哮喘
治疗：生理盐水250ml+氨曲南2.0g日一次静点；口服：多索茶碱0.2、日两次，孟鲁司特钠10mg、日一次、晚上服，丙卡特罗12.5mg、日两次，十味龙胆花冲剂、1袋、日三次，西替利嗪10mg、日一次；
生理盐水100ml+甲强龙40mg一次静点。

孟鲁司特钠：适用于 15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于 15岁及15岁以上成人以减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
丙卡特罗：本品为第３代高度选择性支气管β２－受体兴奋剂，口服１０～３０分钟即起平喘作用，可维持１０～１２小时；同时还有祛痰和镇咳作用。用于治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺气肿等。
十味龙胆花冲剂适应症：清热化痰，止咳平喘。用于痰热壅肺所致的咳嗽、喘鸣、痰黄，或兼发热、流涕、咽痛、口渴、尿黄、便干。
甲强龙：【适应症】 用于某些内分泌疾病的替代治疗【药物相互作用】有益的相互作用 --预防肿瘤化疗引起的恶心和呕吐: -轻至中度致吐的化疗方案: 氯化酚噻嗪可与首剂甲泼尼龙(化疗前1小时)合用以增强效果。 -重度致吐的化疗方案: 灭吐灵或丁酰苯类药物可与首剂甲泼尼龙(化疗前1小时)合用以增强效果。 --甲泼尼龙与其它抗结核化疗法联合，可用于治疗暴发性或扩散性肺结核及伴有蛛网膜下腔阻塞或趋于阻塞的结核性脑膜炎。 --甲泼尼龙经常与烷化剂、抗代谢类药物及长春花碱类药物联合用于肿瘤疾病，如白血病及淋巴瘤。有害的相互作用 --糖皮质激素与致溃疡药物(如水杨酸盐和N.S.A.I.)合用，会增加发生消化道并发症的危险。 --糖皮质激素与噻嗪类利尿药合用，会增加糖耐量异常的危险。 --糖皮质激素会增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。 --服用皮质类固醇的患者不可接种牛痘，也不可接受其它免疫措施，特别是大剂量服用的患者，因为有出现神经系统并发症和/或缺乏抗体反应的危险。 --皮质类固醇与乙酰水杨酸联合用于凝血酶原过少的患者时应谨慎。 --有报道说同时服用甲泼尼龙和环孢菌素会引起惊厥。因为上述两种药物会互相抑制对方的代谢，所以服用任一药物时引起的惊厥和其它副反应在同时服用两种药物时更易发生。【用法用量】作为对生命构成威胁的情况的辅助药物时，推荐剂量为30mg/kg，应至少用30分钟静脉注射。根据临床需要，此剂量可在医院内于48小时内每隔4-6小时重复一次【药理作用】本品为可供静脉及肌肉注射用的甲泼尼龙，是一种合成的糖皮质激素。这种高浓度的水溶液特别适用于需用作用强、起效快的激素治疗的疾病状态。甲泼尼龙具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。
糖皮质激素扩散透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体相结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA(染色体)结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为，糖皮质激素最终即靠这些酶得以发挥其多种全身作用。糖皮质激素不仅对炎症和免疫过程有重要作用，而且影响碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，并且对心血管系统、骨骼肌肉系统及中枢神经系统也有作用。

最关键的一药：酮替芬！

阿特巴拉的医生 发表于 2013-2-10 15:43

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该病人既往史和个人史不祥，楼主用抗菌素已用足量和多种但效果差，病人无畏寒、发热，主以咳嗽，憋气为主， ...

分析到位，用药合理，赞一个。