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王XX，女 60岁 主诉：突然心悸，胸闷，神智丧失6小时。 现病史：患者于昨天下午8时许坐在凳子上剥毛豆时突然心悸胸闷，头向右扭曲，摔倒在地，不省人事，持续几分钟后神智逐渐转清。无发热，无抽搐，无双眼上翻及大小便失禁。发病后即在当地诊所就医，诊断不清，给予输液等处理（具体用药不祥），病情未见好转。之后发生上述症状5次，特来我处诊疗。当时测心率40次/分。追问病史：患者于数月前因“冠心病”，“心衰”，“糖尿病”在县二院住院治疗。出院后给予地高辛0.125每日一次口服，一周停药一天，坚持服用。 既往史：有高血压病15年、糖尿病病史12年，坚持服用卡托普利、心痛定、消渴丸等。无肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物 过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，务农。未涉及疫水及传染病区。无烟酒嗜好。 婚姻生育史:老伴健在。有2女，2儿，健在。 家族史：母亲因高血压病、糖尿病，冠心病去世。否认家族中有肝炎、肺结核、血友病及肿瘤等疾病。 体 格 检 查 T 36.5℃， P 40次/分 ， R 22次/分， BP 95/65mmHg，发育正常，营养良好，呼吸平稳。清醒后神志清楚，自动体位，查体合作。颜面、口唇略发绀。无黄疸。浅表淋巴结不大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸急促，双肺闻及湿性啰音。心界叩不清，心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理征。 由于基层没有特殊检查工具和技术力量不足，要求患者转诊到上级医院。 请大家分析：初步诊断？需要做哪些检查？治疗？ |
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本帖最后由 剑LXL 于 2013-6-24 09:08 编辑 我的几点看法： 1.首先对你提供了这么好的病例表示感谢， 2.我觉的病历中，主诉和现病史描述的病情不一致，主诉中说：“突然心悸，胸闷，神智丧失6小时”，这样给人的感觉就是：病人心悸，胸闷，神智丧失了6个小时。而现病史中又说：“摔倒在地，不省人事，持续几分钟后神智逐渐转清。之后发生上述症状5次”本人觉得现病史应当跟着主诉来描写，我觉得主诉是否这样写更好些：“6小时前突然心悸，胸闷，伴间断神智丧失5次”。这样一句话就把疾病的发生时间，疾病的主要症状，及病情的变化概括完了。 3.就病历本身提供的证据有：冠心病史，心率40次/分。应当初步考虑“阿斯综合征” 4.为找出原因，应当做：心电图，心脏监测，心功能测定，心脏彩超。必要时冠脉造影， 5.应急治疗：阿托品，654-2，异丙肾上腺素，找出原因，针对治疗。必要时下起搏器。 6.为除外颅内疾病，做头颅CT |
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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-6-24 10:57 编辑 60老年女性，突然心悸，胸闷，神智丧失6小时，突然心悸胸闷，头向右扭曲，摔倒在地，不省人事，持续几分钟后神智恢复，无发热，无抽搐，无双眼上翻及大小便失禁，心率40次/分。这些让人怀疑是心源性晕厥（心源性脑缺血综合征）突然发作的严重缓慢性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起。 初步诊断：心源性脑缺血综合征 鉴别诊断：短暂性脑供血不足 直立性低血压 癫痫小发作 癔症。 进一步检查：心电图 动态心电图 心肌酶谱 心脏B超 治疗：一般这种晕厥多见于器质性心脏病者，老年人伴有心动过缓者居多，少数也见于正常人。 晕厥当时应立即将病人置于头低足高位，使脑部血供充分将病人的衣服纽扣解松，头转向一侧以免舌头后倒堵塞气道 病因治疗： 明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善心肌缺血等治疗。大多数病人的晕厥呈自限性和良性过程。 暂时用药：可以暂时用心动过速的药物：阿托品 异丙肾上腺素，不过在基层还是转上级医院为好。 此患者有高血压 糖尿病 心衰病史 ，心率很慢 ，反复发作5次，最好转院。 老年人有冠心病病史，出现此情况还得查心肌酶谱 ， 警惕心肌梗塞 由于时间有点仓促回复的不好请见谅，这只是我的个人意见！ |
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