患者,男性,73岁,以“反复抽搐20分钟”为主诉入院。 病人于3小时前无明显诱因下出现抽搐不适,约几分钟可自行缓解,反复发作多次,约20分钟,发作时四肢抽动,伴舌咬伤及尿失禁,病后急诊来院,测血压170/130mmHg,予20%甘露醇250毫升静点后行头CT检查示两侧基底节区腔隙性脑梗塞、脑白质疏松、脑萎缩,请结合临床及时复查。急诊以“抽搐原因待查、脑梗塞后遗症、冠心病、房颤”收入院治疗。 病人病后无发热,入院后呕吐1次,为少许非喷射性胃内容物,无呕血。既往高血压、冠心病、房颤病史10余年,脑梗塞病史1年,遗有左侧肢体活动欠灵,持拐杖行走。间断口服拜阿司匹林等药物治疗。否认有糖尿病病史。无手术史,无输血史及药物过敏史。入院时查体示:体温:36℃ 脉搏:98次/分 呼吸:20次/分 血压:150/100mmHg 神清,语明,查体合作。全身皮肤及粘膜无出血点及瘀斑。双瞳孔等大同圆直径3.0mm对光反射灵敏,无眼震,伸舌居中,可见咬伤创面,颈软,双肺呼吸音粗,心率118次/分,节律绝对不齐,心音强弱不等,无杂音,腹软,无压痛,左侧肢体肌力Ⅲ级,右侧肢体肌力Ⅴ级,双下肢无浮肿,双侧病理性反射未引出。辅助检查:头CT检查示两侧基底节区腔隙性脑梗塞、脑白质疏松、脑萎缩,请结合临床及时复查。 血常规示白细胞15.0×109/L,中性细胞比率83.5%,血小板122×109/L尿常规尿糖+++,血糖(空腹)8.20mmol/L,肝功、肾功、离子、血脂、心肌酶、凝血分析大致正常 目前的诊断及处理?还需要完善哪些辅助检查? 入院一小时后患者突发抽搐,发作时四肢肌张力高,抽动,四肢末梢紫绀,测血压130/90mmHg,心率210次/分,心电图示快速房颤。这时候该怎样处置? |
本帖最后由 追风 于 2015-10-28 11:15 编辑
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临床诊断:1、脑梗死后遗症 2、高血压病3级(极高危险组) 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常-心房纤颤、心功能代偿期 患者抽搐考虑继发性癫痫的可能,入院后仅抽搐一次,未做脑电地形图明确。 入院后心电图示快速房颤。予胺碘酮150毫克静点纠正心律失常,后多功能监护示心率112次/分,血压130/90mmHg,血氧饱和度90%。抽搐时间短未用药处理后好转。 该患者无糖尿病史,入院后查血糖高,这个时候一个是考虑应激导致,一个是考虑有2型糖尿病,但是一次的血糖升高不能做为诊断糖尿病的依据,复查后血糖6.60mmol/L,糖尿病不支持,嘱其再隔期复查。 诊疗计划:1.疏血通改善循环治疗。 2.肌氨肽苷营养脑细胞及心肌治疗。 3.硝苯地平缓释片降压治疗。 4.拜阿司匹林抗血小板聚集治疗。 5.甲氧氯普胺止吐、泮托拉唑制酸治疗。 6.对症支持。 出院时情况:神清语明,无头晕、头痛,饮食、二便正常,左侧肢体活动不灵活,血压140/90mmHg,心率92次/分,律不齐,腹软,病情好转。 |