住址:刘营村 P# ?# e. B8 E- D9 y- e 主诉:声音嘶哑3天,乏力1天。/ d- P: T. t. ]# P3 [ 现病史:于3天前受凉后出现声音嘶哑,伴咽喉疼痛,1天前出现乏力,自发病以后饮食及睡眠差。 既往史:平素体健,无传染病、手术、输血、药物过敏史! 查体:T :39.3℃ P:92次分 呼吸:26次分 神志清,精神差,咽喉红肿,未见脓性分泌物,心肺听诊未发现异常,其余未查。' k6 ?, X. z W 初步诊断:急性咽喉炎" X7 T$ }4 Z( [) n 治疗:1. 安痛定2ml肌内注射8 t3 L# v; r7 |( K 2. 0.9%氯化钠注射液250ml+头孢拉啶3g+地塞米松10mg 静脉滴注 3. 5%葡萄糖注射液250ml+炎琥宁0.2g 静脉滴注0 [# f% V6 d8 c& _. L* M1 P8 K 4. 10%葡萄糖注射液250ml+维生素C2g+10%氯化钾5ml 静脉滴注0 i8 }# O0 r8 ? 患者输液至第三组时出现畏寒、寒站,考虑输液热原反应,测血压112/70mmHg,立即给予加被子保暖,异丙嗪25mg肌肉注射、地塞米松5mg+0.9%氯化钠注射液4ml静脉推注、5%葡萄糖氯化钠注射液250ml静脉滴注、吸氧。7 c4 Y8 |3 w/ m" K( h' K+ ? 约10分钟后畏寒、寒战缓解,患者感发热,测体温41.5℃,嘱护士给予安痛定2ml肌注,我去买冰块来拟给予物理降温,回来后发现病人拒绝肌注,随后给尼美舒利100mg口服。接着患者拒绝现继续治疗,并一手拿输液瓶一手还在输液,声称要带去化验,血回流至输液管下端滤网内5cm左右,我说要带去的话也得先拔出来呀,不然血回进去会形成血栓栓塞的,要不你打电话叫你家人来或把号码给我我来打电话,有什么话来了再说,病人拒绝,争论几句后患者反输液瓶摔至旁边的输液架上至破碎并把剩余液体倒到病床上,并说要把床搞脏让我洗,我怕现出问题就给强行拔出针头,然后病人带着打碎的输液瓶和输液管跑掉了。(当时有一个正在输液的病人和几个过路的进来看到全过程,可以找到)我怕带走的输液瓶碎片割伤病人,叫我老婆(李薇)跟着找出去看,由于病人没住在许刘营本村,找了许久才找好住处,此时患都已报警,并拿了两把菜刀站门口,看到我老婆声称要砍死她,警察给制止。这时患者告诉警察说要告我谋杀,罪名:1.我要用被子捂死他(当时给用了两床被保暖)。2.我给他打强心针要打死他(抢救时用了针水)。3.我给他服毒药要毒死他(高热拒绝肌注后给口服尼美舒利)。后来警察来了本诊所看了现场并复印了处方保存。) R8 D+ X, ]. u V4 E. D( m 综上所述,我认为我在诊疗该患者的过程中并未出现失误,出现输液热原反应后的处理及时有效,无差错。: s9 r9 t0 Y8 g1 c0 ^ 注:病人就诊时间大约13点左右,出现畏寒、寒战时间是15:20点,离开诊所时是16点。0 w+ o6 F: C; o/ M% ^' i9 W 请大家帮我补充一下,还是这个标题和末尾该怎么写 |
厂 姓名:黄永明 性别:男 年龄:46岁