呼吸系统2

肺 心 病

病因：吸烟----慢支----COPD----肺动脉高压----肺心病。COPD引起肺心病。

急性肺栓塞引起的肺心病----急性肺心病。

发病机制：缺氧---肺血管收缩痉挛（功能因素可以缓解）

缺氧---肺部增生重构（解剖因素不可缓解）

临床表现：呼吸困难。心脏功能受影响为失代偿期，心功能没有受到影响为代偿期。

代偿期：1、肺动脉高P2>A2。2、剑突下明显波动。3、颈静脉怒张。

失代偿期：1、颈静脉怒张。2、下肢水肿。3、肝经静脉回流征阳性。（按肝脖子动）

实验室检查：首选检查：1、X线2、心电图

1、X线 肺动脉扩张>15mm，心尖向左扩大，心尖上翘，心影狭长

大（右心大，向左跨，心尖上翘了。）

2、心电图 肺心病的心电图P波高尖，心电图顺钟转位，电轴向右偏，

SV5+RV≥1.05mv

（肺型P波高而尖，顺钟傻5轴右偏），P波增宽为二尖瓣狭窄。心房用P波表示，心室用QRS表示。

并发症：肺心病最常见，也是死亡原因-----肺心脑病（首选血气分析，治疗机械通气）

心律失常：常见：房性早搏、阵发性室上性心动过速。房早 室上速

特征性改变：紊乱性房性心动过速。（记忆：只要是肺心病的心律失常一定发生在心房）

治疗：急性发作期---抗感染。

1、根据药敏用药，绝对不能用广谱抗生素。

2、控制心衰 利尿 强心。前提是一定在积极抗感染无效的前提下，才可以利尿

（利尿及时补钾、调整电解质）、强心 （小量使用）

3、肺心病患者PAco2下降，出现过度通气----限制通气，减少潮气量。

4、血气分析

1、呼吸性看：PACO2（正常35---45） PACO2>45呼酸 PACO2<35呼碱。

2、代谢性看两指标：

1、HCO3（正常22--27）高了---代谢性碱中毒，低了---代谢性酸中毒

2、BE碱剩余（正常＋3----－3）往+直发展---代谢性碱中毒，－值发展代谢性酸中毒

3、PH：（正常7.35--7.45）<7.35酸，>7.45碱。（PH正常--代偿，PH不正常---失代偿）

4、COPD、支气管哮喘、肺心病导致无氧酵解增多出现乳酸中毒---代谢性酸中毒。

肺心病患者多出现呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒。

做题时，给数值只分析数值，无数值分析考虑。

中毒休克---组织缺氧，无氧酵解增多---代酸。肺心病呼吸机过度通气---PA CO2下降---呼碱

低钾碱中毒，高钾酸中毒（记忆：高锰酸钾）

支 气 管 哮 喘

支气管哮喘：完全可逆的气流受限---慢性炎症导致痉挛---发病原因气道高反应性。

在外散步突发哮喘----外源性哮喘 受凉后咳脓痰（感染）---内源性哮喘

参与反应的炎症细胞：嗜酸性粒细胞（C+Ige），肥大细胞（释放活性物质）

临床表现： 夜间零晨出现小气道呼吸困难，所有大气道都是吸气性呼吸困难，所有小气道都是呼气性呼吸困难，只有持续性干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效为咳嗽变异性哮喘。

体征：发作时双肺有哮鸣音---支气管哮喘；

发作时双肺底湿罗音（中小水泡音）---心源性哮喘，也叫急性左心衰。

支气管哮喘特别严重却听不见哮鸣音---寂静胸。奇脉、PACO2S升高提示病情严重

实验室检查：首选肺功能检查。（慢支、肺气肿、COPD都是首选肺功能检查）。

FEV1/FVC≤70%说明气流受限，支气管哮喘完全可逆气流受限，支气管哮喘发作后使用沙丁胺醇后FEV1≥12%，-----支气管舒张试验。有病变无病

吸入乙酰胆碱后，FEV1降低超过20%----支气管激发试验。无病变有病

血气分析：

1、急性发作：（刚发作，跑百米）呼出的二氧化碳多，体内二氧化碳低----呼碱

PACO2下降，PH升高。

2、严重发作：PACO2升高---呼酸，PH下降。

3、呼吸峰值流速：白天正常，夜间呼吸困难，做病情评估。

治疗：脱离变应原。

不发作的时候叫稳定期：

支气管扩张剂----B2受体激动剂---沙丁胺醇、特布他林

对抗迷走神经药抗胆碱药---异丙托溴铵。

抗炎药---白三烯。

控制夜间发作---氨茶碱（心源性哮喘和支气管哮喘无法鉴别时使用）

支气管哮喘最有效最有意义的药物---糖皮质激素---布地奈德（不能长期、常规、维持用）

支气管哮喘禁用---吗啡（抑制呼吸）。

支气管扩张吸入支气管扩张剂无效----酸中毒。

急性发作期：沙丁胺醇+激素。

1、轻度 脉率＜100 间断吸入激素200--500

2、中毒 脉率100--120 规则吸入激素500--1000

3、重 脉率＞120 危重---奇脉、寂静胸、PACO2升高----治疗机械通气。

持续激素静脉输入。

支 气 管 扩 张

病 因：

支气管扩张---感染---破坏支气管弹力纤维。大多数幼儿有麻疹、百日咳、肺炎病史。

慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。

痰液分三层：上层粘液、中层痰液、下层脓液+坏死物质

体 征：1、肺部固定局限的湿罗音。

2、好发部位--左肺下叶（心脏压迫部位）

3、肺结核引起的支气管扩张好发于肺上页尖部、下叶背部。（记忆：结婚的人才勾肩搭背）

实验室检查：

1、X线：柱状扩张---轨道征 囊状卷发样扩张

2、首选最常用甚至确诊---HRCT（高分辨率CT）（记忆：有钱人做和谐号）

治 疗：

1、常见绿脓杆菌感染---他啶类、妥布霉素、沙星类。

2、大量脓痰---向健侧移位高位引流。患侧卧位防治咯血。

3、大量咯血---禁用镇咳药，咯血首选--垂体后叶素

4、药物无效反复咯血：病变位于一叶---手术切病肺。 病变超过一叶动脉栓塞。

支气管扩张合并肺心病---不手术。

5、支气管出现咯血最准确的检查---支气管动脉造影。

练习题

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