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本帖最后由 谷维素 于 2011-11-6 16:05 编辑 发热二天，发现皮下结节一天 患者，女，40岁，哺乳期，因受凉后出现发热、咽痛，伴双眼结膜充血，体温最高38.5°c 无咳嗽，无头痛、头晕，无恶心呕吐，在家口服阿莫西林胶囊后第二天发现双下肢皮下肿块，触痛明显，无瘙痒，上臂可见散在斑丘疹，轻度瘙痒。体温仍38°c。为进一步诊断治疗来诊。建议其上级医院详细检查，检查后返回。 既往史无特殊 查体： T 38.5°c P 89次/分 BP120/70mmHg 双眼结膜充血明显，黄色脓性分泌物，咽红充血，扁桃体一度肿大，无脓点，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。 上臂可见散在斑丘疹，高出皮肤，压之褪色，双下肢多个皮下结节肿块，触痛明显，部分肿块呈紫色。双下肢无静脉曲张。 辅助检查 血常规： 白细胞 10.5×10 9 中性粒细胞比率 85% 血沉 85mm/H 小便常规： 蛋白（+） 潜血（-） 问题： 1、该患者的诊断及发病原因、诊断依据？ 2、鉴别诊断？ 3、治疗原则？ 双下肢结节有照片，稍后上传！ |
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是脂膜炎。 依据：1，好发于青壮年女性较为复杂，局部因素如外伤、寒冷、注射某些药物，全身因素如结核感染、扁桃腺炎等可引起脂膜炎，一些系统性疾病如红斑狼疮、硬皮病、结节病也可引起脂膜炎。皮下脂肪血管的病变也常影响脂膜而出现炎症改。2，常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状；白细胞 10.5×10 9中性粒细胞比率 85%,血沉 85mm/H双眼结膜充血明显，黄色脓性分泌物，咽红充血，扁桃体一度肿大，以上表现和数据就可证明是再急性炎症期。 鉴别诊断：（ 1 ）结节性红斑：亦可发生对称性分布的皮下结节，但结节多局限于小腿伸侧，不破溃， 3~4 周后自行消退，愈后无萎缩性疤痕。全身症状轻微，无内脏损害。继发于其它系统性疾病（如白塞病等）者，则伴有相关疾病的症状。病理表现为间隔性脂膜炎伴有血管炎。 （ 2 ）硬红斑：主要发生在小腿屈侧中下部，疼痛较轻，但可破溃形成难以愈合的溃疡。组织病理学表现为结核结节或结核性肉芽肿，并有明显血管炎改变。 （ 3 ）组织细胞吞噬性脂膜炎：亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等，但一般病情危重，进行性加剧，最终死于出血。组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”组织细胞，这可与本病鉴别。 （ 4 ） 结节性多动脉炎：常见的皮肤损害亦是皮下结节，其中心可坏死形成溃疡，但结节沿动脉走向分布，内脏损害以肾脏与心脏最多见，外周神经受累十分常见。核周型中性粒细胞胞浆抗体（ P-ANCA ）与乙肝表面抗原阳性具有诊断价值，病理证实有中小动脉坏死性血管炎，动脉壁有粒细胞与单核细胞浸润。 （ 5 ） 皮下脂膜样 T 细胞淋巴瘤：表现高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向，与系统型结节性脂膜炎极其相似。但脂肪组织中有肿瘤细胞浸润，均为中小多形 T 细胞，中扭核及脑回状细胞核具有重要诊断价值，常有反应性吞噬性组织细胞出现。免疫组化 CD45RO 和 CD4 阳性，而 CD20 阴性。 （ 6 ） 恶性组织细胞病：与系统型结节性脂膜炎相似，表现高热、肝脾肿大、全血细胞减少、红斑、皮下结节等，但组织细胞异形性明显，并可出现多核巨异常组织细胞，病情更为凶险，预后极差。 （ 7 ） 皮下脂质肉芽肿病：皮肤损害 结节或斑块， 0.5~3cm ，大者可达 10~15cm ，质较硬，表面皮肤呈淡红色或正常皮色，轻压痛，分布于面部、躯干和四肢，以大腿内侧常见，可持续 0.5~1 年后逐渐隐退，且不留萎缩和凹陷。无发热等全身症状。早期的病理改变为脂肪小叶的包性炎症，有脂肪细胞变性坏死，中性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润，晚期发生纤维化，组织内出现大小不一的囊腔。本病好发于儿童，结节散在，消退后无萎缩和凹陷，无全身症状，有自愈倾向。 （ 8 ） 类固醇激素后脂膜炎：风湿热、肾炎或白血病的儿童短期内大量应用了糖皮质激素，在糖皮质激素减量或停用后的 1~13 天内出现皮下结节，结节 0.5~4cm 大小不等，表面皮肤正常或充血，好发于因应用糖皮质激素而引起的皮下脂肪积聚最多部位，如颊部、下颌、上臂和臀部等处，数周或数月后可自行消退，无全身症状，如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。多数病例无全身症状。组织病现可见病变在脂肪小叶，有泡沫细胞、组织细胞和异物巨细胞浸润及变性的脂肪细胞出现并见针形裂隙。 本病无特殊治疗，皮损可自行消退而无瘢痕。 （ 9 ） 冷性脂膜炎：本病是一种由寒冷直接损伤脂肪组织引起的一种物理性脂膜炎，表现为皮下结节性损害，多发生于婴幼儿，成人则多见于冻疮患者或紧身衣裤所致的血循环不良者。 本病好发于冬季，受冷数小时或 3 天后于暴露部位如面部和四肢等处出现皮下结节，直径 2~3cm ，也可增大或融合成斑块，质硬、有触痛、呈紫绀色，可逐渐自行消退而不留痕迹。主要病理变化为急性脂肪坏死。 （ 10 ） 其他：还需同胰腺性脂膜炎（胰腺炎和胰腺癌）、麻风、外伤或异物所致的皮下脂肪坏死等相鉴别。此外尚须排除 a1 抗胰蛋白酶缺乏脂膜炎，类固醇类激素后脂膜炎 治疗：本病尚无特效疗法，主要处理是矫治病灶，注意休息，可试用水杨酸盐类、消炎痛、皮质类固醇激素及抗生素等。 |
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这个不能算是最后答案，我只是把个人的分析总结一下，请大家指正： 诊断一：结节性红斑 诊断依据： 1、发热、咽痛伴双眼结膜充血。 2、口服阿莫西林药物史。 3、查体所见 4、辅助检查白细胞增高，中性粒细胞比率升高，血沉加快，尿蛋白（+）（尿蛋白暂时不知道如何解释，考虑与发热或者疾病本身引起的一过性肾损害？） 诊断二：sweet综合症 急性发热性嗜中性皮病(皮肤性病科)是由于中性粒细胞增多，广泛浸润真皮浅、中层引起的皮肤疼痛性隆起性红斑，同时伴有发热及其他器官损害，又名SWEET综合征。 该病多急性起病，好发于夏秋季，中年以上女性多见。在发病前1－2周常有流感样上呼吸道感染、支气管炎、扁桃体炎等先驱症状。该病对皮质激素疗效较好，经及时、恰当的治疗，症状一般均可缓解。 临床表现： 1.发热、肌痛及大关节游走性疼痛； 2.早期皮疹多为渗出性红斑或丘疹； 3.典型皮损是扁平隆起呈多环形、圆或卵圆形的红斑，边缘常见假性水疱状颗粒或乳头状突起，个别出现暗红色大疱； 4.眼结膜充血，口腔粘膜糜烂、溃疡 该患者虽有发热、眼结膜充血和上呼吸道感染感染病史，但是无关节疼痛和口腔黏膜溃疡，并且皮疹不符合sweet综合症的表现，本患者为皮下结节，触痛。该病急性发作，多数病例伴有发热，甚至部分病例出现高热，同时可以伴有口腔糜烂、溃疡，或肾脏损害，其症状易与多形红斑混淆。 综合以上2个诊断，患者有服用药物史，发热，倾向于诊断一，也就是结节性红斑，但是如果用sweet综合症解释肾功能损害就比较接近了。 鉴别诊断： 1、结节性血管炎 结节性血管炎是以淋巴细胞浸润为主的皮肤小血管炎。临床特点为好发于成年人，在小腿或足部反复发生皮肤小结节，结节表面肤色正常或微红，一般沿浅静脉走行排列，自感轻微疼痛或有触痛，一般无全身症状。病程可数周至数月不等。 2、硬红斑 硬红斑是一种原因尚不清楚好发于女性的疾病。常侵犯双下肢膝以下小腿内侧，也可侵及小腿外侧、膝以上大腿、甚至侵及上肢，头面部少见，表现为肢体双侧对称性或鲜红色、或暗红色、或紫红色结节性损害，压痛明显，一般不痒。分Bazin硬红斑和Wlitfield硬红斑。多见青年及中年妇女。 治疗原则： 因为诊断中的2种疾病，都有对激素敏感的共性，所以治疗给予抗生素和激素、VC治疗，瞩其停止哺乳，用药5天后症状全部消失。 5%GS 250 ml 阿奇霉素0.5 5%GS250 ml VC 3.0 地塞米松10mg（逐日减量） |
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补上照片： |
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