重症烧伤病人呼吸衰竭和肺部感染的救治

重症烧伤病人呼吸衰竭和肺部感染的救治


作者：苏州大学附属第一医院 郭强

呼吸衰竭和肺部感染是特重度烧伤的主要死亡原因。烧伤总面积（TBSA）Ⅲo>90%的救治成功病例鲜见报道，绝大部分在15天内因呼吸衰竭等死亡。

笔者总结了一批TBSA(Ⅲo)>90%且存活时间已经超过30天的病例，着重探讨呼吸衰竭和肺部感染的救治特点：

1、继发肺部感染发生率低、程度轻。

以往认为重度烧伤病人肺部对细菌易感，但经过积极的气道管理和院内感染控制，TBSA(Ⅲo) >94%患者中66.7%伤后第36天胸部CT显示肺部无炎症浸润或极少浸润。

2、气道分泌物未检出阳性球菌和真菌。

入院36天内，创面、血液和气道分泌物共检出34种细菌，气道分泌物培养出15种细菌，构成比由高到低依次为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌等，始终未检出阳性球菌和真菌。虽然少数病例出现多重耐药鲍曼不动杆菌，但患者整体病情未加重，考虑为定植。所有患者均进行定期（使用或者更换抗生素48-72小时后）评估后选择抗生素。

3、强化液体管理预防急性肺损伤(ALI)加重。

特重度烧伤早期均存在休克和ALI，本院收治患者中69.2%未发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。计划每小时出入量，实时监测血流动力学数据，适时连续血液净化等，既纠正休克又预防了由于液体负荷等因素导致ALI的加重为ARDS。

4、尽早机械通气、肺保护性通气有利于呼吸衰竭的改善。

存在呼吸功能不全时即进行机械通气。ARDS患者采用肺保护性通气可以减少机械通气相关性肺损伤的发生，改善氧合。

5、气道烧伤后粘膜坏死、脱落和出血，极少数病人继发气管食管瘘。

重组人凝血因子Ⅶa对气道内大出血可能有效。总之，气道管理、液体管理和院内感染的控制可以明显减少TBSA(Ⅲo)>90%特重度烧伤患者肺部感染和呼吸衰竭的发生，肺部感染病原菌以阴性杆菌为主，阳性球菌和真菌未检出。气道烧伤后并发症较多，预后差。