2010年著名网校执业中西医医师考试方剂学讲义六

第五单元　清热剂一、大纲要求
6 y; l7 M6 d/ t2 A　　1.清热剂的适用范围及应用注意事项
7 V7 M1 ?0 s3 l4 i/ [5 S2 W# J　　2. 竹叶石膏汤、清营汤、普济消毒饮、仙方活命饮、龙胆泻肝汤、芍药汤的组成药物、功用、主治证候及主要配伍意义
8 K5 o# A7 B, V1 u! E' o! @　　3.白虎汤、清瘟败毒饮、导赤散、玉女煎、泻白散、清胃散、白头翁汤、青蒿鳖甲汤的组成药物、功用及主治证候
/ L: A; _" w" L7 _/ j　　4.黄连解毒汤、葛根黄芩黄连汤、当归六黄汤的功用及主治证候
二、要点详解（一）概述
1.适用范围：清热剂适用于里热证，一般在表证已解，里热正盛，或里热虽盛尚未结实的情况下使用。由于里热证有在气分、营分、血分、及各脏腑之不同，故清热剂相应有清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热及清虚热之分
# B0 H+ Q# G: a( A/ ~8 M' x2.注意事项运用清热剂应注意：一是要辨别热证所在部位。二是辨别热证真假，勿为假象迷惑。如为真寒假热，不可误用寒凉。三是辨别热证的虚实，要注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，乃阴虚火旺，即王冰所说：“寒之不寒，是无水也”此时切忌再用苦寒，以免化燥伤阴，当以甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。四是权衡轻重，量证投药。五是要注意寒凉药物久服，易败胃或内伤中田，
　　必要时应配伍健脾和胃之品，以使祛病而不伤阳碍胃。六是对于邪热炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法，达到反佐的目的
$ f9 @5 c) h* ]+ y8 c% a, h, V　　（二）清气分热
2 C$ N l8 L0 L　　1.白虎汤
) o; }: k. I, Q# b* }　　组成药物：石膏、知母、甘草、粳米。功用：清热生津。
2 M+ C3 ?3 t D. C% g2 c　　主治证候：伤寒阳明经证，气分热盛。症见面赤恶热，身大热，大汗出，烦渴引饮，口干舌燥，脉洪大有力或滑数。
　　配伍意义：重用石膏为君药，取其味辛甘性大寒，善能清热解肌，止渴除烦，以制阳明（气分）内盛之热。知母一则性寒而助石膏清解热邪，一则质润而滋养热邪所伤之阴津，为臣药。甘草、粳米，既能益胃护津，又可防止石膏、知母大寒伤中之偏，共为佐使。
　　化裁运用：本方加羚羊角、水牛角，用治温热病，气血两燔的高热烦渴，神昏谵语、抽搐等症。加大黄、芒硝，可泻热攻积，软坚散结，用于大便秘结，小便赤涩者。消渴证而见烦渴引饮属胃热者，可加天花粉、芦根、麦门冬以增强清热生津之力。
0 a c" r+ m2 `" f+ m/ q　　2.竹叶石膏汤 组成药物：竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、甘草、粳米。
　　功用：清热生津，益气和胃。 主治证候：伤寒、温病、暑病解后，余热尚盛，气阴两伤。症见身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，虚羸少气，或虚烦不寐，舌红苔少而干，脉虚大而数。
　　重用石膏为君药，清热解肌，除烦止渴。竹叶助石膏清热除烦；麦冬助石膏清热，并滋阴生津；人参益气生津，共为臣药。半夏和胃降逆止呕，其性虽属温燥，但有倍量之麦冬相伍，则温燥得制，和降仍存，如此配伍，用于阴虚而气逆者，有相得益彰之妙；粳米养胃益阴，共为佐药。甘草调药和中，为使药。
　　（三）清营凉血
　　1.清营汤
8 S r6 O( X. D- _, }　　组成药物：犀角、生地黄、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。
& q$ m& \# ~! W6 u3 |　　功用：清营透热，透热养阴。
　　主治证候：邪热传营。症见身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，或斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。
　　配伍意义：犀角咸寒，入营血分，善能清营凉血解毒，又具清灵透发之性，可内透包络之热，为君药。生地、玄参既清营分之热，又滋阴降火，共为臣药。麦冬清热养阴；黄连、竹叶心清心除烦；银花、连翘清热解毒，并以其轻浮之性，配犀角之清灵透发，而使深入营分之邪热转透气分而解；丹参清心凉血并活血，可消瘀热，正为叶天士所谓“热病用凉药，须佐以活血之品，始不致有冰伏之虞”，共为佐药。
: B. S( `) D. }- ]2 c6 W4 x' l　　化裁运用：若寸脉大，舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴；热陷心包，神昏谵语较重者，可与安宫牛黄丸、至宝丹合用，用以清心开窍；若营热动风而见痉厥抽搐者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、钩藤、地龙以熄风止痉；若兼热痰，可加竹沥、天竺黄、川贝母之属，清热涤痰；营热多系由气分传入，如气分热邪犹盛，可重用银花、连翘、黄连、或更加石膏、知母、及大青叶、板蓝根、贯众之属，增强清热解毒之力。
　　2.犀角地黄汤
　　组成药物：犀角、生地、芍药、牡丹皮。
　　功用：清热解毒，凉血散瘀。
0 |# `3 c2 |4 c, B　　主治证候：热入血分证。
　　（1）热扰心神，昏狂谵语，舌绛起刺，脉细数。
　　（2）热伤血络，斑色紫黑，舌红绛，脉数吐血、衄血、便血、溲血等。
　　（3）蓄血瘀热，善忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。
　　化裁运用：若见蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，邪热与瘀血互结，可加大黄、黄芩以清热逐瘀与凉血散瘀同用；郁怒而夹肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泻肝火；用治热迫血之出血证，可酌加白茅根、侧柏叶、小蓟等，以增强凉血止血之功。 　　
- O. K6 f0 s5 y　　（四）清热解毒
　　1.黄连解毒汤
7 u& M- u3 d& G" `3 ]　　组成药物：黄连、黄芩、黄柏、栀子。
1 P f& O, c+ V+ t& H6 P& G" V　　功用：泻火解毒。
　　主治证候：实热火毒，上、中、下三焦热盛之证。症见大热烦躁，口燥咽干，错语不眠，或热病吐血、衄血；或热甚发斑，身热下痢，湿热黄疸；或外科痈疽疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。
" F, D" C/ T' w1 ~! J" t- r$ S　　化裁运用：便秘者，加大黄以泻下焦实热；吐血、衄血、发斑者，酌加玄参、生地、丹皮以清热凉血；瘀热发黄者，加茵陈、大黄，以清热祛湿退黄。
- B2 j+ o1 Z! ]6 `　　2.清瘟败毒饮
　　组成药物：生石膏、小生地、乌犀角、真川连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶。
　　功用：清热解毒，凉血泻火。
8 p) I* M6 x( J( s& z; h　　主治证候：瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔。症见大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神糊，视物昏瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉数，或沉细而数，或浮大而数，舌绛唇焦。
　　3.普济消毒饮
$ k' f, K+ E# B* y　　组成药物：黄芩、黄连陈皮、甘草玄参、柴胡 桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻。
　　功用：疏风散邪，清热解毒。
( R3 Y" J$ z2 b　　主治证候：大头瘟，风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面。症见恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉数有力。
% i% L" {+ I F　　　　4.仙方活命饮
　　组成药物：白芷、贝母 防风、赤芍药、当归尾、甘草节、 皂角刺、川山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。
' y7 ^$ p/ h. e9 z% B　　功用：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。
/ V* T' x9 Q" ^- R' ]7 K　　主治证候：痈疡肿毒初起。红肿热痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。
; N- k0 t+ P' E, P/ I4 ~　　　　（五）清脏腑热
6 D- v7 h/ a3 S; d4 ]& G2 A　　1.导赤散
6 w' S0 }9 m6 o& ?- x4 P　　组成药物：生地黄、木通、生甘草梢、竹叶。
6 k x9 g& r1 e4 R: n　　功能：清心养阴，利水通淋。
; k3 o8 Q2 P# m　　主治证候：心经热盛。症见心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮，吐舌、弄舌，舌红，脉数。或心热移于小肠，症见小溲赤涩刺痛。
　　2.龙胆泻肝汤
　　组成药物：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草。
　　功能：泻肝胆实火，清下焦湿热
　　主治证候：（1）肝胆实火上炎。症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿；（2）肝经湿热下注。症见小便淋浊，阴痒、阴肿，带下黄臭，筋痿阴汗等。
　　配伍意义：龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清肝胆湿热，泻火除湿两擅其功，为君药。黄芩清上炎之火，栀子导三焦湿热，为臣药。泽泻、木通、车前子清利下焦湿热，使湿热从水道排除；肝主藏血，肝胆实火，本易耗伤阴血，而肝之体又常常不足，且以上诸药，苦寒燥湿渗利，燥耗其阴，恐有伤阴之患，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾，共为佐药。柴胡引诸药入肝胆，且调达肝气，以顺肝之性，其性凉，又可助胆、芩、栀清泻之功，为佐使药。甘草调和诸药，顾护胃气，为使药。
　　3.清胃散
　　组成药物：生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻。
- r$ D! O, I9 v" ^! m% t% @9 B　　功能：清胃凉血。
$ V2 _3 b; E; U, Q8 r: k　　主治证候：胃有积热。症见牙痛牵引头脑，面颊发热肿痛，上下痛不可忍，其齿恶热喜冷，或牙龈溃烂；或牙宣出血；或唇舌颊腮肿痛；或口气热臭，口舌干燥，舌红苔黄，脉滑大而数。
　　配伍意义：方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火。升麻为臣，清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热，皆为臣药。当归养血和血，为佐药。升麻兼以引经为使。诸药合用，共奏清胃凉血之效。
　　4.玉女煎
　　组成药物：石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝。
4 G# U$ I! o: J# h, Q　　功能：清胃滋阴。
9 X% F) U- i- {7 g4 R/ R　　主治证候：胃热阴虚。症见烦热口渴，头痛，牙痛、牙龈出血，牙齿动摇，大便时干，舌红苔黄而干，脉洪或滑，按之有虚象。亦治消渴，消谷善饥等。
　　配伍意义：石膏辛甘大寒，以清“阳明有余”之火，且退热除烦而生津；熟地甘而微温，以补“少阴不足”之阴，且壮水以制阳光，二药一清上一润下，合而共为君药。知母苦寒质润，既助石膏清胃热止烦渴，又协熟地滋肾水降虚火；麦冬滋养胃阴，又清心除烦，共为臣药。牛膝善能导热下性，以制上炎之火，引血下行，而止上溢之血，配熟地又可补肾阴之虚，为佐药。
　　5.芍药汤
　　组成药物：芍药、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄、黄芩、官桂。
% D7 Q1 T5 g! n6 c2 `$ x" u　　功能：调和气血，清热解毒。
0 N. c% J% F. P1 r8 z, S　　主治证候：湿热痢疾。症见腹痛下痢脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻。
　　配伍意义：重用芍药，“止下痢腹痛后重”（《本草纲目》），且养血柔肝，缓急之痛，用为君药。黄芩、黄连苦寒，清热燥湿、解毒止痢，为臣药。大黄攻积泻热，凉血行瘀；木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”（《保命集》），皆属“通因通用”之法；当归养血和血；官桂一则取其温而行之，合归、芍、大黄调畅血脉，“行血则便脓自愈”（《保命集》），二则以其温热之性，佐制寒凉诸药，防其冰伏凝滞，共为佐药。甘草调和诸药，缓急止痛、和中护胃，为使药。
　　6.白头翁汤
　　组能药物：白头翁、黄柏、黄连、秦皮。
# S' G5 S# I5 X　　功能：清热解毒，凉血止痢。
( |6 _( f0 J4 y: G0 w0 A! v" S% |　　主治证候：热痢。症见腹痛，里急后重，肛门灼热，泻下脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。
　　7.葛根黄芩黄连汤
　　组成药物：葛根、甘草、黄芩、黄连。
　　功能：解表清里。
* }+ b" |. S, h7 [& u　　主治证候：协热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。
# Y( q1 U. F8 v6 [% P　　　　组成药物：地骨皮、桑白皮、甘草、粳米。
　　功能：泻肺清热，止咳平喘。
0 a% K+ g" j" S- P, @* M! L6 Q　　主治证候：肺经伏火。症见咳嗽，甚则气急欲喘，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。
　　（六）清虚热
　　1.青蒿鳖甲汤
' `& S" l" e/ w4 d/ E: d　　组成药物：青蒿、鳖甲、细生地、知母、丹皮。
　　功用：养阴透热。
　　主治证候：温病后期，阴液耗伤，邪伏阴分。症见夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。
　　2.当归六黄汤
6 [" T1 O3 D( B6 c; D* P　　组成药物：当归、生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、黄连、黄芪。
5 a# e9 j( s8 U+ _. q　　功能：滋阴泻火，固表止汗。
: z* q" S2 a2 r+ ~4 V' r　　主治证候：阴虚火旺，卫气不固。症见发热盗汗，面赤，心烦，口干唇燥，便秘溲赤，舌红，脉数。