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第十三单元 理血剂1 V; }2 F& f' q- S) g# [ 一、大纲要求 1.活血祛瘀剂的基本配伍规律。6 T* _" g6 j' L; u 2.血府逐瘀汤、复元活血汤、补阳还五汤、温经汤、生化汤、咳血方、黄土汤的组成药物、功用、主治证候及主要配伍意义医学教育网整理。2 s% K* b. s( m8 I6 ^/ n1 F( E 3.桃核承气汤、十灰散、小蓟饮子、槐花散的组成药物、功用及主治证候。 二、要点详解$ A* u% _' {: R$ r （一）概述 1.& F- v0 l- j+ F0 s$ W 适2 x1 Z8 _# k# c4 g* g" w6 u, f 用. M. N3 f5 P* D. V( V; t5 w, t) i 范( k! m! @+ T: @7 v9 k7 r 围 理血剂适用于各种原因使血运失常，而造成的蓄血内停或离经妄行的病证。瘀血证当用活血化瘀法；出血证则用止血法。故理血剂主要分为活血祛瘀和止血两大类。瘀血和出血本为两种不同的病证，但二者又是互相促进和互相转化的，如血溢于脉外，而停蓄于机体内，便成为瘀血；而瘀血久留不去，血脉瘀阻，脉道破损，又可导致出血。因此，活血和止血两法，在临床运用时，往往须配合使用，但要分清主次，有所侧重，使瘀祛不伤正，血止不留瘀 血证病情比较复杂，除有寒热虚实之分外，还有轻重缓急之别。使用理血剂时，必须探求致病原因，分清标本缓急，做到急则治其标，缓则治其本，或标本兼顾。同时要注意，逐瘀过猛，易伤血，久用逐瘀，易伤正，故必要时可配以补血益气之品，使消瘀而不伤正 活' D! {8 h1 N( C2 u 血# N) g7 H, ^0 E X$ y6 { 祛5 l, i8 e. ]1 X- T7 t8 i5 b3 C 瘀8 G1 x$ x# s1 ~ l. l0 \ 剂4 j9 S& \$ q' \9 ?0 K* Z0 d, d) Q1 } 的 基 本 配: A* m) D* O5 R6 T3 f( \4 U$ ` 伍 活血祛瘀剂适用于蓄血证和瘀血证。常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、丹皮等活血祛瘀药为主组成方剂。气行则血行，血瘀则气滞，故活血方中常配理气药，如陈皮、青皮、木香、香附、枳壳、乌药等以行气活血；血得温则行，遇寒则凝，寒凝成瘀，故应配吴茱萸、桂枝、肉桂、小茴香等温通药，以温阳散寒通脉。此外，还应根据病情的寒热虚实，酌配相应的药物，若血瘀日久，新血不生，阴虚血少者，可配生地、麦冬、阿胶、白芍、鳖甲之类以清热养阴；若因虚而致血瘀者，当配黄芪补气以促血行；若血与热结，需配荡涤瘀热的大黄、牡丹皮，使瘀祛热自消；还可据瘀阻部位不同，辅以引经药，以直达病所# ]* P' i) Y% l# h$ y7 B 止# j- g7 D6 C7 c' ^' X, _ 血 剂 的1 |8 i' X; E. u- e' n3 Y6 [5 _ 基+ u2 o1 w- `3 k+ D5 v 本 配. s7 M: g5 Z* ~) e7 T 伍 止血剂适用于血液离经妄行而出现的吐血、衄血、咳血、尿血、便血、崩漏等各种出血证。常用止血药如侧柏叶、大小蓟、槐花、仙鹤草、三七、棕榈炭、灶心土、艾叶等为主组成方剂。但出血证病情颇为复杂，病因有寒热虚实的不同，出血部位有上下内外的区别，病情有轻重缓急的差异。所以止血证的运用，应随证情而异。若因血热妄行者，应配大黄、栀子、黄芩、丹皮、生地等清热以止血；若因阳气虚弱，脾不统血者，应配干姜、附子之类温阳以止血；若因冲任虚损者，当配补血药以固冲任；对于上部出血忌用升提药，可适当配合少量的引血下行之品如牛膝、代赭石等；下部出血忌用沉降药，可配合少量升提药如焦荆芥、黑升麻、黄芪等。若慢性出血应着重治本，或标本兼顾；若突然大出血，则需采用急则治其标之法，着重止血以节流；如气随血脱，则又急需大补元气，以挽救气脱危证为先。此外特别应该注意，止血勿忘防瘀，故在止血的同时，常常配伍活血化瘀之品，如当归、川芎、丹参等。总之，“见血休止血”，必须做到审因论治，才能提高疗效. Z7 Y/ P, K7 \ （一）活血祛瘀 1.桃核承气汤 【组成药物】桃核、大黄、桂枝、甘草、芒硝。) I- o) S. J1 v$ u% _ 【功 用】逐瘀泻热。1 U: b7 l! }, ?" K" A 【主治证候】下焦蓄血。症见少腹急结，小便自利，谵语烦渴，至夜发热，甚则其人如狂，以及血瘀经闭、痛经。舌燥苔黄，脉沉实或涩。 【配伍意义】桃仁破血祛瘀，大黄荡涤邪热，攻逐瘀血，二药合用，瘀热并泄，共为君药。桂枝温通血脉，助桃仁行血散血；芒硝咸寒，泻热软坚散结，助大黄泻热祛瘀，共为臣药。炙甘草益气和中，且可缓和诸药峻烈之性，使祛瘀而不伤正，为佐使药。: E9 V, ?/ q1 z4 h. K i# s+ E 2.血府逐瘀汤 【组成药物】桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。 【功 用】活血祛瘀，行气止痛。 【主治证候】胸中血瘀，血行不畅。症见胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或夜不能睡，或夜寐不宁，或夜睡多梦，或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红，舌边有瘀斑或舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。 【配伍意义】桃仁、红花活血祛瘀，为君药；川芎、赤芍、当归增强君药活血祛瘀之功，共为臣药。柴胡疏肝解郁，调畅气机，升达清阳，以利降浊；枳壳下气除痞，开胸行气；桔梗宣开肺气，载药上行，合枳壳则升降上焦之气而宽胸；牛膝善降，通利血脉，引血下行，四药配伍，升降并用，调气和血；更配生地清热凉血，清心除烦，与当归相合，养血润燥，祛瘀而不伤好血，共为佐药。甘草缓挛急，通百脉，又能调和诸药，而为使药。1 X& ?2 l4 I6 M0 T" ]8 k 2 Y' e9 u5 j q. e6 z 3.补阳还五汤* e3 s' _ {% H$ J* i! |8 x2 W9 f 【组成药物】黄芪、当归尾、赤芍药、地龙、川芎、桃仁、红花。, E+ ~& Z' g0 |* n 【功 用】补气，活血，通络。6 G' M2 s4 Z4 y5 c& b 【主治证候】中风后遗证。症见半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，下肢痿废，大便干燥，小便频数或遗尿不禁，苔白，舌质暗淡，脉缓。 【配伍意义】重用力专性走的生黄芪，大补元气，使气旺能促血行，祛瘀而不伤正，为君药。元气既虚，血运无力，必致血瘀，故用当归尾活血祛瘀，有祛瘀而不伤好血之妙，为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀，且助元气通达，共为佐药。地龙通经活络，与黄芪相伍，补气而行散，周流全身，为佐使药。+ h+ g7 u/ g, ?5 M1 i5 G 4.复元活血汤 【组成药物】柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁。 【功 用】活血祛瘀，疏肝通络。 【主治证候】跌打损伤，瘀血留于胁下，痛不可忍，舌红苔黄，脉弦紧或数。" B9 Z6 u% g& k5 o6 } 【配伍意义】重用大黄入血分，荡涤凝瘀败血，引血下性，推陈致新，并加酒制，祛瘀之力更强；柴胡归肝经，疏达肝气，通行胁下，而药合用，一升一降，调畅气机，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。当归、桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛，共为臣药。穿山甲破瘀通络；瓜蒌根甘寒味苦，既能入血分助诸药而消瘀散结，又能清热润燥，正合血气郁久化热化燥之治，共为佐药。甘草缓急止痛，且可调和方中逐瘀药的峻烈之性，使之缓缓消瘀而不伤正，为使药。 5.温经汤7 {! p/ J$ T9 |/ W4 n: J 【组成药物】吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、 生姜、甘草、半夏、麦冬。" P/ W' ]" j8 `# N 【功 用】温经散寒，养血祛瘀。: i! o e' q4 S/ b" t- m7 t I 【主治证候】冲任虚寒，瘀血阻滞之月经不调。症见月经周期或前或后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，必见小腹冷痛，兼见傍晚发热，手足烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满，舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力或弦细而涩。亦治妇人久不受孕。; d- y2 ~' B7 T: d& G, E 【配伍意义】方中吴茱萸辛苦大热，入肝胃肾经，辛则能散，苦能降泻，大热之性又能温散寒邪，故能散寒止痛；桂枝辛甘温，能温经散寒经，能活血祛瘀，养血调经；丹皮味苦辛性微寒，入心肝肾，活血祛瘀，并退虚热，共为臣药。阿胶甘平，气味俱阴，能养肝血而滋肾明，具养血止血润燥之功；麦冬甘苦微寒，能养阴清热。两药合用，养阴润燥而清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥。人参、甘草味甘入脾，能益气补中而资生化之源，阳生阴长，气旺血充。半夏辛温，亦入脾胃，可通降胃气而散结，与参、草相伍，健脾和胃，有助于祛瘀调经；生美亦为辛温之品，温里散寒，与半夏合用，温中和胃，以助生化，共为佐药。甘草又能调和诸药，兼为使药。诸药合用，温经散寒以活血。补养冲任以固本，则瘀血去，新血生，虚热退，月经调而病自除。9 L: x; }( a& w. t 6.生化汤% X+ J- P2 D9 o7 R% M) W9 @4 T 【组成药物】全当归、川芎、桃仁、炮姜、甘草。 【功 用】活血化瘀，温经止痛。 【主治证候】产后血虚受寒。症见恶露不行，小腹冷痛，拒按，脉细涩或弦细，舌质暗淡。' O2 Y9 D/ a @* h& ` 【配伍意义】方中重用当归补血活血，化痰生新，为君药。川芎活血行气，桃仁活血祛瘀，共为臣药。炮姜温经散寒止痛，黄酒温散以助药力，加入童便者，各取其益阴化瘀，并有引败血下行之效，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。药仅五味，但配伍得当，共奏化瘀生新，温经止痛之功。+ k" M% d8 h t1 T- Z8 ? 8 T% c# g( T! H) k （二）止血: z6 n8 d7 W$ t! e7 @8 C( M8 { 1.小蓟饮子) p4 U) n) m& H: L* @# [9 X; r 【组成药物】生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、山栀、炙甘草。 【功 用】凉血止血，利尿通淋。% v1 `' V+ F( ] 【主治证候】下焦热结之血淋。症见尿中带血，或尿血，小便频数，赤涩热痛，舌红苔黄，脉数。) o4 F. n( K$ O h( e5 e. p 【配伍意义】小蓟凉血止血，尤长于治尿血，具有良好的利尿作用，能清利膀胱湿热，为君药。藕节、蒲黄协助君药以加强凉血止血之功，兼可消瘀，使血止而不留瘀，共为臣药。滑石清热利水通淋；木通、淡竹叶、栀子清泄心、肺、三焦之火热从下而去；又因热之血淋尿血之证，每致阴血耗伤，故用生地养阴清热、凉血止血；当归养血和血而性温，亦有防方中诸药寒凉太过之意，使瘀去而新血能生，利尿而不伤阴，共为佐药。甘草缓急止痛，泻火解毒，且可调和诸药，而为使药。诸药合用，于凉血止血中，寓化瘀之意，泻火通淋中，有养阴之功。 2.十灰散 【功 用】凉血止血, J. b% G: }; [) B q H) D 【主治证候】血热妄行之上部出血证。呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血等，血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。0 U7 r4 V* O; o& ~! G; T0 a) ~8 }- V 7 j$ }4 ] \2 q! X- B# Z1 a3 T 9.咳血方 【组成药物】青黛、瓜蒌仁、海石、山栀子、诃子。 【功 用】清肝宁肺，凉血止血。, X4 |" }0 b7 M0 u/ `' c 【主治证候】肝火犯肺之咳血证。症见咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，心烦易怒，胸胁刺痛，口苦颊赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数。( w% b. ?/ \9 q: ~6 R Q% d! x 【配伍意义】咳血一证，原因很多，本方证是因肝火犯肺所致。肝火灼肺而致咳嗽，咳伤肺络，血从上溢，乃成咳血之证；肺津受灼为痰，故浓稠难咳，或见痰中带血；痰阻于肺，又可导致咳嗽加重；其心烦易怒，胸胁刺痛，便秘颊赤，舌红苔黄脉弦数，均为肝火内扰的辨证根据。由于病位虽在肺，但病本在肝，按治病求本的原则，故治当直折肝火，使肝火清降，肺自安宁。故方中不用止血药，而用青黛、栀子清肝泻火凉血，共为君药。痰不除则咳不止，故以瓜蒌仁、海石清热降火。润燥化痰。正如汪昂说：“二者降火而兼行痰”，为臣药。咳不止则血不宁，故又以诃子清敛降肺而止咳化痰，是为佐使药。诸药合用，共奏清肺宁肺之功。使火不犯肺，肺气肃降有权，痰化咳止，血亦自止，实为图本之法。" F, V7 Q/ Y+ n' S0 x/ P9 h+ Q7 y2 R ( J4 m F5 C, p" T+ }4 H( h9 x' [. z) j 11.黄土汤 【组成药物】甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、灶心黄土。5 z6 [' F l/ t1 g$ n' A9 I 【功 用】温阳健脾，养血止血。 【主治证候】脾阳不足，脾不统血证。症见先便后血，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。 亦可用治脾气虚寒所致的吐血、衄血、崩漏、尿血等。 【配伍意义】方中灶心黄土温中止血，为君药。配以白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权，为臣药。但辛温之术、附易耗血动血，且出血量多，阴血每亦亏耗，故佐以生地、阿胶滋阴养血，并能止血；更配苦寒之黄芩与甘寒滋润之生地、阿胶共同制约术、附过于温燥之性，生地阿胶得术、附又不虑其滋腻呆滞。甘草调药和中为使药。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。吴塘称本方为“甘苦合用，刚柔互济法”。 14.槐花散 【组成药物】槐花、柏叶、荆芥穗、枳壳。) [+ m4 A$ b" ]$ ^4 h3 y 【功 用】清肠止血，疏风下气。; C" K7 G$ g6 l, U$ T! w0 i( k$ W 【主治证候】肠风脏毒下血。便前出血，或便后出血，或粪中带血，以及痔疮出血，血色鲜红或晦暗。4 s8 m/ z! f) j1 y+ ~8 }1 Z1 t 【配伍意义】方中槐花苦寒，泻热清肠，凉血止血，是为君药。侧柏叶苦涩性寒，清热凉血，燥湿收敛，为治热证出血的要药，与槐花相合可加强凉血止血之功，为臣药。荆芥穗辛散疏风，微温不燥，炒黑能入血分，与上药相配，疏风理血；枳实宽肠行气，顺遂肠胃腑气下行，为佐使药。诸药合用，既能凉血止血，又能疏风行气。药仅四味，配伍相当，寓行气于止血之中，寄清流于收涩之内，相反相成，颇具深义。 |
2010年著名网校执业中西医医师考试方剂学讲义十四
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