我们还能坚持多久？？

刊登在《健康报》中的一篇文章
! ~% s2 }+ b [" T新医改方案的三处“硬伤”


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6 w8 e3 a; P* H% ~. D2 [% I作者 夏松青


医改是个世界性难题，１３亿人口的中国进行全面的医疗体制改革，更是难上加难。不过新公布的医改方案确实有相当高的“含金量”。比如，特别重视基本、基础、基层，要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，致力于人人享有基本医疗卫生服务。更重要的是强调了Zhengfu责任，并首次提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。这几天，医改成了热门话题，各大媒体争相邀请有关领导和专家对医改方案进行解读，人们憧憬着新医改可能给自己带来的好处。

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+ Z* O3 B! @ E- A+ g客观地说，我也认为这个方案非常好。不过，再好的东西也不可能完美无缺，何况是中国的医改？我水平有限，不过还是能发现这个新医新方案里面至少三个地方存在问题，既然看到了问题，不管对不对，还是说出来的好。试想，一项改革的指导性文件，如果存在明确的缺陷，执行中就很有可能会“差之毫厘，谬于千里。”


一、谁是农民健康的“守门人”？
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医改的目的是要解决看病难和看病贵，那为什么会看病难、看病贵呢？原因很多，比如保障制度不完善、医疗网络不健全、医疗资源配置不合理等等。但我认为，还有最重要的一点，就是我们没有一个好的“健康守门人”制度。因为缺乏这个制度，实际上长期以来，人们患病以后根本就不知道应该去找谁，也不知道到哪里看病才是最合适的。因此就出现了“全国人民上协和”的现象。大家都到协和医院看病，当然既难又贵了！新医改方案不是没有注意到这一点，只是比较模糊，不够突出。


　以农村为例，９０％（７亿多）的农民居住在相对分散的村庄，而不是乡镇，更不是县城。因此，距农民最近的医疗机构是村卫生室，而不是乡镇卫生院，更不是县级医院。 目前，我国的每个行政村都设有卫生室，虽然条件简陋，但它却是真正意义上的农村“社区医院”，是我国庞大的医疗卫生服务网络的“网底”。而在村卫生室里工作的近百万名乡村医生，实际上就是农民身边的全科医生，也可以勉强称他们为农民健康的“守门人”吧！尽管这支队伍总体素质还不够高，但他们在农村卫生工作中所发挥的作用却是巨大的。从某种意义上说，乡村医生队伍能否能得到真正的巩固和优化，关系到我国的卫生事业能不能真正步入健康发展的轨道，国民的总体健康水平能不能得到根本性的提高。
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1 T/ i3 O+ [. @& t( J! ]看过新医改方案，发现在13000多字的文件中，仅有一处提到了“守门人”这个词，不过那也是专门针对城市居民的：“转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康‘守门人’的职责。”而７亿农民的健康“守门人”是谁，在方案中没有具体说。

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没有具体表述，也不等于就是不重视。学习整个方案，还是不难从一些文字背后发现相关内容的。比如：“乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。……”不难看出，农民不但有健康“守门人”，而且比城市居民还多出一个，即以乡镇医生为主，乡村医生为辅。守门人多了并不是坏事，只是作为农民的健康“守门人”，应该是“守”在农民身边的，而承担主要责任的乡镇医生，大多数时间还是在乡镇卫生院工作的，他们怎样去为农民的健康“守门”呢？《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》明确指出：“乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗。”我不知道国外有没有这种“巡回”的健康“守门人”，不过我知道，守门人就是站岗的，要想看好门，他必须坚守在那里，否则家里的东西是会“被盗的”。
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- c; D( X+ O8 {: _# N5 w医改方案作为一个纲领性文件，为什么会出现这样的问题？领导和专家们还没有对此作详细的“解读”，我个人猜想，可能主要是因为目前农村基层优质医疗资源短缺吧！实事求是地说，就乡村医生队伍的现状，也只能这样了。
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5 x5 K# I" v4 d二、资源不足还是资源过剩？
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关于我国的医疗资源到底缺不缺？同为北京大学的两位专家持完全相反的观点。其中，光华管理学院，卫生经济与管理学系主任刘国恩教授认为，既然存在看病难、看病贵，说明医疗资源供不应求。按经济学原理，供不应求的东西肯定是短缺的。而中国经济研究中心的李玲教授则认为，我国的医疗资源总量并不少，甚至还略高于世界平均值，关键是分布不均衡，社区医疗和农村医疗投入不足、发展滞后。我还是比较赞同李玲教授的观点，就卫生人力来看，卫生部2008年底的统计是：全国卫生人员608万人，另外还有乡村医生和卫生员90万人,两者相加是698万人。数据还显示，我国现有执业(助理)医师205万人，全国每千人口执业(助理)医师数1.55人。国际人均医生平均数我没仔细查，不过卫生部２００６年就曾透露：截至2005年底，我国每千人口医生、护士（师）数就已超过了亚洲地区平均水平，也超过了世界平均水平。
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专家对卫生资源究竟是不足还是过剩有不同看法，也不是不可以理解。比如，从总量看是过剩的，而优质资源是不足的；从城市看是过剩的，而农村地区是不足的；从某个区域看是过剩的，而另一些区域又是不足的。假如优质和劣质、不足与过剩在同一个地方又是搅在一起的，你还确实不好说。就拿我们县来说吧，总人口还不到２５万，目前仅县城里面的大小医院就有十几家；全县共175个行政村，据说个体诊所和村卫生室竟多达691家，但合格医生还是稀缺的，你说到底是过剩还是不足？



如果我们换一种算法，可能就比较清楚了。即把农村人和城里人分开来算：目前村卫生室有执业（助理）医师１１万，按７亿农民计算，每千农村人口只有0.15人，是严重不足；而用２０５万除以６亿城市人口，则每千城市人口的执业医师数为3.4人，明显过剩，二者竟相差２２倍。当然，这样计算并不一定合理，因为医疗人才不应该按人口平均分布。不过目前全国绝大多数村卫生室严重缺乏合格医生（不是缺医生），甚至有些偏远地区的乡镇卫生院也没有执业医师（不是没有医生）也是事实。用哈尔滨医科大学杜乐勋教授的话说，我国农村的卫生是：“没有粮食瓜菜代”“没有萝卜土勒卡子代”“没有国家执业医师《执照》（全国粮票）用当地发的《伪执照》（地方粮票）代。目前我国的乡卫生院，就是这个“优越性”造的孽。要请有执业证书证的医师看病，我们的农民兄弟只好进城上大医院门诊部就医。
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按市场经济规律，既然农村合格医生严重短缺，在供不应求的地方合格医生的价值应该很高，然后价格机制自动发挥作用，不断吸引优质医疗人才向农村流动。但事实证明，市场机制在医疗行业是失灵的，稀缺的执业医师在农村特殊的环境中实际经常是贬值的，这在经济学上也有说法，叫做Bad money drives out good（劣币趋逐良币）。要改变这种现象，需要Zhengfu那只“看得见的手”来干预。

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/ g. K( p" w9 U2 U5 K7 F从新医改方案中，我们确实看到了Zhengfu之手的强大力量，一出手就是8500亿，这其中有一部分将用来保障基层卫生人员的待遇，不过村医疗机构中的执业医师好像并不属于国家的卫生人员。我反复仔细看了好几遍，也没看出这8500亿与乡村医生之间是个什么关系。也不能说绝对没有关系，比如，村卫生室的设施设备可能会有改善，但增加设备不一定就能解决根本问题，比如私立医院的设施设备很好，也不见得对优质医疗人才有多大吸引力。再比如，今后有些针对乡村医生的培训可能不会像以前一样乱收费了。但作为事实上的个体医生，如果水平高低都一样赚钱，培训又会有多大意义呢？
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８５００亿不是个小数目，也应该能够解决不少问题。但从医改方案及其实施细则看，农村卫生投入的重点主要是县、乡医院。除了硬件投资，现有人员的工资福利、业务培训等，都将由财政全额负担。另外，还有针对乡镇卫生院招聘医学毕业生和执业医师项目，也需要不少钱。看来，以后农民患了病可能都要到县、乡医院去排队了。既然如此，何不将村卫生室的１１万执业（助理）医师也招进卫生院呢？因为从之前的有关政策看，招聘对象并不包括村农村的执业医师，这大概是考虑到农村的医生一般不会轻易离开农村吧。难怪有人私下里调侃说：乡村医生是“永久牌”，招来的医生是“飞鸽牌”。这叫“飞鸽换永久，时代的要求。”


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城里的大学生可以“上山下乡”，但大部分最终还是要“回城”的，这是由我国城乡二元社会决定的。
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三、“二元卫生体制”是老虎屁股？


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" ~( \# v/ ]; D" V4 L我国的卫生体制带有鲜明的二元属性，城乡之间基本上是分开的，这与长期的二元社会结构有直接关系。尽管改革开放３０年来，Zhengfu一直在努力改变，比如户藉制度改革，土地制度改革，鼓励农民进城打工，鼓励城市医生支援农村卫生等等。但要想彻底填平城乡之间的体制鸿沟（实际上是利益鸿沟），谈何容易？


新医改方案的最大亮点就是突破了以往重城轻乡、抓大放小的卫生发展模式，大幅增加了对公共卫生、农村卫生、基层卫生的支持力度。也提倡城乡卫生资源的横向或者纵向流动，致力于打破城乡分割的卫生体制，实现基本医疗卫生服务的公平性和可及性。但也应当看到，方案中自相矛盾的地方还是有的。比如，城市社区医生的工资福利将全部纳入财政预算，而乡村医生待遇就非常模糊，难道农民比城市居民有更高的基本医疗支付能力？
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再比如，由于身份不同（乡镇卫生院有城市医生），一样处于农村基层的乡镇卫生院和村卫生室的执业医师，其待遇也是完全不同的。乡镇医院享受全员财政工资，而乡村医生只是针对承担公共卫生的人员予以合理补偿。怎样明确划分公共卫生与医疗服务的界线，方案没有进一步说。我建议还是说清楚好，这样以后农村再发生ＳＡＲＳ、手足口病等疫情，不承担公共卫生的乡村医生就不用承担责任、提心吊胆了。


+ a- V9 F7 ] L j/ K% C更让人难以理解的，既然要鼓励城乡之间的卫生资源共享、卫生人员流动，为什么要以县级医院为龙头，而不是将农村医疗服务网络向上扩展到地市级。难道农民看大病，也不应该享受到城市三级医院的优质医疗服务？
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/ m' ~3 L9 _; X' P) N# ^7 `' K看来，Zhengfu之手虽然有力，还是不敢去碰“城乡二元体制”这个“老虎屁股”啊！
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& S- Q2 j8 {4 E& Y0 Q# w6 |好久没来论坛了，刚瞧完健康报的这文章，才发现，我们的坚持，等待我们的是什么？？我们的未来又有哪里？国家对我们工作的不肯定，对于取得的执业助理，执业医师，每二年考核一次，考核不合格，补考，还不过，收回执业证书，如果国家对我们这些有执助，执医的村医，考核，待遇跟医院里的医生是一样的，还好，问题是，我们是执业医师，说实话，就是一个村医，每二年的考试，说白了，就是考费，两年考一次，我们又能坚持多久？真的对医改失望了。我对于医改，没太认真的去瞧，医改中稀有的提到我们的几个字，还是有一点希望，至少，我们是存在的，但是瞧见了健康报记者的话，我才发现，我们是没有未来的。有病人，晚上再写