新医改方案的三处“硬伤” * F& T4 b2 _. {+ ?3 o & O4 v; H% ^1 J( y+ | 作者 夏松青# c' E6 U% w- O: j " z, ]3 q) R/ S o, M. _0 F 医改是个世界性难题,13亿人口的中国进行全面的医疗体制改革,更是难上加难。不过新公布的医改方案确实有相当高的“含金量”。比如,特别重视基本、基础、基层,要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度,致力于人人享有基本医疗卫生服务。更重要的是强调了Zhengfu责任,并首次提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。这几天,医改成了热门话题,各大媒体争相邀请有关领导和专家对医改方案进行解读,人们憧憬着新医改可能给自己带来的好处。" e; D, z! P# C' X) N; W: o' p 8 T8 T! h( V; T( e; Z 客观地说,我也认为这个方案非常好。不过,再好的东西也不可能完美无缺,何况是中国的医改?我水平有限,不过还是能发现这个新医新方案里面至少三个地方存在问题,既然看到了问题,不管对不对,还是说出来的好。试想,一项改革的指导性文件,如果存在明确的缺陷,执行中就很有可能会“差之毫厘,谬于千里。” 9 p4 j0 x8 ?- a( H& }0 `1 ~7 C6 U 一、谁是农民健康的“守门人”?2 B J6 f7 b- r* a/ O- n# e* m / M# g& ?% C6 J 医改的目的是要解决看病难和看病贵,那为什么会看病难、看病贵呢?原因很多,比如保障制度不完善、医疗网络不健全、医疗资源配置不合理等等。但我认为,还有最重要的一点,就是我们没有一个好的“健康守门人”制度。因为缺乏这个制度,实际上长期以来,人们患病以后根本就不知道应该去找谁,也不知道到哪里看病才是最合适的。因此就出现了“全国人民上协和”的现象。大家都到协和医院看病,当然既难又贵了!新医改方案不是没有注意到这一点,只是比较模糊,不够突出。4 _7 |( i J" W; U 以农村为例,90%(7亿多)的农民居住在相对分散的村庄,而不是乡镇,更不是县城。因此,距农民最近的医疗机构是村卫生室,而不是乡镇卫生院,更不是县级医院。 目前,我国的每个行政村都设有卫生室,虽然条件简陋,但它却是真正意义上的农村“社区医院”,是我国庞大的医疗卫生服务网络的“网底”。而在村卫生室里工作的近百万名乡村医生,实际上就是农民身边的全科医生,也可以勉强称他们为农民健康的“守门人”吧!尽管这支队伍总体素质还不够高,但他们在农村卫生工作中所发挥的作用却是巨大的。从某种意义上说,乡村医生队伍能否能得到真正的巩固和优化,关系到我国的卫生事业能不能真正步入健康发展的轨道,国民的总体健康水平能不能得到根本性的提高。. o G8 [. @" E2 Q7 } $ A( ]1 u3 y# r 2 w$ M G/ F, W2 i# u 看过新医改方案,发现在13000多字的文件中,仅有一处提到了“守门人”这个词,不过那也是专门针对城市居民的:“转变社区卫生服务模式,不断提高服务水平,坚持主动服务、上门服务,逐步承担起居民健康‘守门人’的职责。”而7亿农民的健康“守门人”是谁,在方案中没有具体说。# }4 o n4 B S 没有具体表述,也不等于就是不重视。学习整个方案,还是不难从一些文字背后发现相关内容的。比如:“乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务,并承担对村卫生室的业务管理和技术指导;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。……”不难看出,农民不但有健康“守门人”,而且比城市居民还多出一个,即以乡镇医生为主,乡村医生为辅。守门人多了并不是坏事,只是作为农民的健康“守门人”,应该是“守”在农民身边的,而承担主要责任的乡镇医生,大多数时间还是在乡镇卫生院工作的,他们怎样去为农民的健康“守门”呢?《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》明确指出:“乡镇卫生院要转变服务方式,组织医务人员在乡村开展巡回医疗。”我不知道国外有没有这种“巡回”的健康“守门人”,不过我知道,守门人就是站岗的,要想看好门,他必须坚守在那里,否则家里的东西是会“被盗的”。 医改方案作为一个纲领性文件,为什么会出现这样的问题?领导和专家们还没有对此作详细的“解读”,我个人猜想,可能主要是因为目前农村基层优质医疗资源短缺吧!实事求是地说,就乡村医生队伍的现状,也只能这样了。 ' q4 K( V8 M/ h$ J v 二、资源不足还是资源过剩?0 Z' Q" d$ J# G' K9 o ( Z, H& G4 p2 ]+ n1 F" G * }2 e7 [5 ^1 Y# S/ x! w+ n1 D ) d. p, s, N: M! Y `- p2 [ 关于我国的医疗资源到底缺不缺?同为北京大学的两位专家持完全相反的观点。其中,光华管理学院,卫生经济与管理学系主任刘国恩教授认为,既然存在看病难、看病贵,说明医疗资源供不应求。按经济学原理,供不应求的东西肯定是短缺的。而中国经济研究中心的李玲教授则认为,我国的医疗资源总量并不少,甚至还略高于世界平均值,关键是分布不均衡,社区医疗和农村医疗投入不足、发展滞后。我还是比较赞同李玲教授的观点,就卫生人力来看,卫生部2008年底的统计是:全国卫生人员608万人,另外还有乡村医生和卫生员90万人,两者相加是698万人。数据还显示,我国现有执业(助理)医师205万人,全国每千人口执业(助理)医师数1.55人。国际人均医生平均数我没仔细查,不过卫生部2006年就曾透露:截至2005年底,我国每千人口医生、护士(师)数就已超过了亚洲地区平均水平,也超过了世界平均水平。' F" o# w+ L+ w- n" U: N 7 h8 u+ l( A: f- z # I3 B6 c% v. V# D4 }6 A 专家对卫生资源究竟是不足还是过剩有不同看法,也不是不可以理解。比如,从总量看是过剩的,而优质资源是不足的;从城市看是过剩的,而农村地区是不足的;从某个区域看是过剩的,而另一些区域又是不足的。假如优质和劣质、不足与过剩在同一个地方又是搅在一起的,你还确实不好说。就拿我们县来说吧,总人口还不到25万,目前仅县城里面的大小医院就有十几家;全县共175个行政村,据说个体诊所和村卫生室竟多达691家,但合格医生还是稀缺的,你说到底是过剩还是不足? 2 N) _2 X$ d0 |5 I + h: C, k% X, K A- n2 v/ s 如果我们换一种算法,可能就比较清楚了。即把农村人和城里人分开来算:目前村卫生室有执业(助理)医师11万,按7亿农民计算,每千农村人口只有0.15人,是严重不足;而用205万除以6亿城市人口,则每千城市人口的执业医师数为3.4人,明显过剩,二者竟相差22倍。当然,这样计算并不一定合理,因为医疗人才不应该按人口平均分布。不过目前全国绝大多数村卫生室严重缺乏合格医生(不是缺医生),甚至有些偏远地区的乡镇卫生院也没有执业医师(不是没有医生)也是事实。用哈尔滨医科大学杜乐勋教授的话说,我国农村的卫生是:“没有粮食瓜菜代”“没有萝卜土勒卡子代”“没有国家执业医师《执照》(全国粮票)用当地发的《伪执照》(地方粮票)代。目前我国的乡卫生院,就是这个“优越性”造的孽。要请有执业证书证的医师看病,我们的农民兄弟只好进城上大医院门诊部就医。 $ D# ? r2 T" {5 Y$ Q( Q 按市场经济规律,既然农村合格医生严重短缺,在供不应求的地方合格医生的价值应该很高,然后价格机制自动发挥作用,不断吸引优质医疗人才向农村流动。但事实证明,市场机制在医疗行业是失灵的,稀缺的执业医师在农村特殊的环境中实际经常是贬值的,这在经济学上也有说法,叫做Bad money drives out good(劣币趋逐良币)。要改变这种现象,需要Zhengfu那只“看得见的手”来干预。 1 C! ^* b2 @: ]* ? # D2 W% p8 h$ p3 n9 C 从新医改方案中,我们确实看到了Zhengfu之手的强大力量,一出手就是8500亿,这其中有一部分将用来保障基层卫生人员的待遇,不过村医疗机构中的执业医师好像并不属于国家的卫生人员。我反复仔细看了好几遍,也没看出这8500亿与乡村医生之间是个什么关系。也不能说绝对没有关系,比如,村卫生室的设施设备可能会有改善,但增加设备不一定就能解决根本问题,比如私立医院的设施设备很好,也不见得对优质医疗人才有多大吸引力。再比如,今后有些针对乡村医生的培训可能不会像以前一样乱收费了。但作为事实上的个体医生,如果水平高低都一样赚钱,培训又会有多大意义呢?& [( i2 ]! D7 g6 y5 W3 f 6 H: n' G9 B8 x1 H5 G: ^5 m2 Z+ O1 Q, J 8500亿不是个小数目,也应该能够解决不少问题。但从医改方案及其实施细则看,农村卫生投入的重点主要是县、乡医院。除了硬件投资,现有人员的工资福利、业务培训等,都将由财政全额负担。另外,还有针对乡镇卫生院招聘医学毕业生和执业医师项目,也需要不少钱。看来,以后农民患了病可能都要到县、乡医院去排队了。既然如此,何不将村卫生室的11万执业(助理)医师也招进卫生院呢?因为从之前的有关政策看,招聘对象并不包括村农村的执业医师,这大概是考虑到农村的医生一般不会轻易离开农村吧。难怪有人私下里调侃说:乡村医生是“永久牌”,招来的医生是“飞鸽牌”。这叫“飞鸽换永久,时代的要求。” 3 N8 G$ ]% h( v 城里的大学生可以“上山下乡”,但大部分最终还是要“回城”的,这是由我国城乡二元社会决定的。$ G: V) R" p! Y! d8 P* i- k 0 u2 _0 @* Q( x8 y6 W, i4 c 三、“二元卫生体制”是老虎屁股? $ z4 b4 d' A4 |' M" o $ c7 F! T9 B1 j7 x 我国的卫生体制带有鲜明的二元属性,城乡之间基本上是分开的,这与长期的二元社会结构有直接关系。尽管改革开放30年来,Zhengfu一直在努力改变,比如户藉制度改革,土地制度改革,鼓励农民进城打工,鼓励城市医生支援农村卫生等等。但要想彻底填平城乡之间的体制鸿沟(实际上是利益鸿沟),谈何容易?( d% d4 z. ~( V0 M 7 Z9 s) }/ l( h6 y/ ?% z, i# o- N 新医改方案的最大亮点就是突破了以往重城轻乡、抓大放小的卫生发展模式,大幅增加了对公共卫生、农村卫生、基层卫生的支持力度。也提倡城乡卫生资源的横向或者纵向流动,致力于打破城乡分割的卫生体制,实现基本医疗卫生服务的公平性和可及性。但也应当看到,方案中自相矛盾的地方还是有的。比如,城市社区医生的工资福利将全部纳入财政预算,而乡村医生待遇就非常模糊,难道农民比城市居民有更高的基本医疗支付能力? 2 G+ I* Y6 `) f 再比如,由于身份不同(乡镇卫生院有城市医生),一样处于农村基层的乡镇卫生院和村卫生室的执业医师,其待遇也是完全不同的。乡镇医院享受全员财政工资,而乡村医生只是针对承担公共卫生的人员予以合理补偿。怎样明确划分公共卫生与医疗服务的界线,方案没有进一步说。我建议还是说清楚好,这样以后农村再发生SARS、手足口病等疫情,不承担公共卫生的乡村医生就不用承担责任、提心吊胆了。$ |; F1 d' ~# p7 P& H# P" j 1 y8 Y: E# U$ U$ a / H9 E2 n+ ~+ u 更让人难以理解的,既然要鼓励城乡之间的卫生资源共享、卫生人员流动,为什么要以县级医院为龙头,而不是将农村医疗服务网络向上扩展到地市级。难道农民看大病,也不应该享受到城市三级医院的优质医疗服务?' o6 t: h# p' ~0 b" D2 n0 o # Q, @( i- R9 x) z2 N2 R% y 看来,Zhengfu之手虽然有力,还是不敢去碰“城乡二元体制”这个“老虎屁股”啊!: ^) E, K( G- K8 w. v n# ] ; _$ g/ v0 {2 j* [ * [& F2 g/ c @2 I 8 Z3 v7 L" V$ G: o* P 好久没来论坛了,刚瞧完健康报的这文章,才发现,我们的坚持,等待我们的是什么??我们的未来又有哪里?国家对我们工作的不肯定,对于取得的执业助理,执业医师,每二年考核一次,考核不合格,补考,还不过,收回执业证书,如果国家对我们这些有执助,执医的村医,考核,待遇跟医院里的医生是一样的,还好,问题是,我们是执业医师,说实话,就是一个村医,每二年的考试,说白了,就是考费,两年考一次,我们又能坚持多久?真的对医改失望了。我对于医改,没太认真的去瞧,医改中稀有的提到我们的几个字,还是有一点希望,至少,我们是存在的,但是瞧见了健康报记者的话,我才发现,我们是没有未来的。有病人,晚上再写 |
刊登在《健康报》中的一篇文章$ f! ]5 n6 a7 g' D; T- |