本病案病史太简单。需要提供现病史,既往史,药物使用史,饮食情况,及一般情况,如小便量多少?及一些简单体格检查。简单的辅助检查,对于基层我们不奢望有很多的检查,也不可能太依赖辅助检查,但能做到至少尽量去做。 1、主诉“腹泻、呕吐伴发冷?小时” 2、当然楼上说的对,先做心电图,特别是有基础疾病,如高血压,糖尿病,冠心。。。首先要了解有相应伴随情况。 3、腹泻大便性质是什么情况,比如是水样,烂便,柏油样,还是黏液脓血便,什么颜色,黑色,黄色,绿色,白色。。气味怎么样;呕吐性质是怎么样?有无喷射性?呕吐些什么?有无伴随腹痛,如有腹痛位置,疼痛性质怎样? 4、“发冷”是恶风,还是畏寒,还是寒战?有无出汗? 5 、“血压125/65mmhg,体温36.8度,呼吸26次/分,有无脉搏100次/分”这几点,可以看出脉压差大(当然血管硬化也可以这样),体温偏低(这个需要有比较,平时体温怎样?),呼吸稍促,心率快,需要知道有无贫血,甲状腺有无肿大 ,有无咳嗽,心瓣膜区及肺部听诊怎样? 6。。。。。。 7、总结:简单的依据上面所提供,考虑“胃肠炎”,但由于病史、至少体格检查也不详,不能排除“心脏病、尿毒症,糖尿病酸中毒”等情况。而且可能性也不小! |