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患者（为邻村病号，由于两村位置较近，时常来诊）中老年男性，因进食后咳嗽，咳痰，胸痛10天来诊。 患者于10天前早上进食后（刺激性食物）出现咳嗽（沙哑性咳嗽，咳嗽无力，好像抽吸样咳嗽，好像痰液比较深，一定要把痰由深部咳出来才能止咳），咳痰（为白色痰液，无明显泡沫，较粘稠）之后感觉右侧胸痛及胸闷现象，咳嗽后不久之时，呕血一次（约15ml ，新鲜血液，仅有一次）在当地给予对症输液处理（具体不详）6天效果不佳且出现发烧现象，以下午及晚上多见，最高40度，最低（应用退热药后可正常）。 患者发病以来精神差睡眠差，饮食差，进食后上腹部不适，咳嗽咳痰伴胸痛胸闷现象，低枕平卧或右侧卧位时或长距离或剧烈活动后加重，小便正常，大便3天一次。 既往患者有咳嗽咳痰及喘息病史多年（约20年）为系统检查及诊治，6年前有心悸胸痛及进食后加重病史，时常于饮酒有关，多处诊治无效（我那时刚从医院回来，给奥美拉唑试服缓解，因未规律坚持吃药，留有上腹部不适病史），否认高血压及结核肝炎的传染病史，右手食指缺如，无药物过敏史等。 查体：查体：T 39.8°C R 20次/分 P 75次/分 BP120/85mmhg 神清，面呆，面容黝黑，精神差，饮食差，端坐呼吸（时常有叹息样出气），颜面无浮肿，口唇发紫，伸舌居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，桶状胸，右侧语颤高于左侧（左侧可为正常），右侧距锁骨中线于双乳平齐位置叩诊略浊（也好像叩诊不清晰），且有叩击痛，在此区域听诊肺部呼吸音弱。余肺部可有稍粗的双肺呼吸因。心音遥远，率齐，上腹部压痛，肠鸣音弱，双下肢无浮肿，神经系统未查及异常。 辅助检查：血糖5.2MMOL/L 白细胞15.3X109L/L 胸部X线暂无（考虑中） 讨论： 诊断思路 鉴别及依据 需要那些辅助 治疗方向及原则 [jh] [/jh] |
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感谢大家参与讨论于精彩分析！ 目前患者精神差，饮食不佳，睡眠差。大便未发现异常）小便1200ML（今天依然未同意住院，基层医生的无奈向谁诉） 诉间断性咳嗽咳痰，右侧胸部憋闷伴有疼痛。上午体温正常，下午5点多诉头晕，心悸胸闷胸痛略重，咳嗽如前，测体温高39度临时给对乙酰氨基酚栓0.5 直肠给药测心电图（上面的心电图为接诊的当天体温正常时所做）目前的治疗情况： 高枕卧位（患者喜端坐和右侧卧位i） 持续低流量吸氧 测24小时尿量 流食 5%GS200ml 细心脑 16mg（前用过氨溴索6天） 0.9%NS 200ml 青霉素 1200万u皮试（—） 0.9%NS 100ml 奥美拉唑 40mg 5%GS 100ml 喘定 0.5 5%GS 100ml 左氧 0.3 静点 个人暂时分析可怕一点：（肺栓塞？？） 1 患者有慢性咳嗽咳痰史，长期肺部疾患发生肺淤血，肺血流缓慢。 2 因有慢性肺部疾患，痰液粘稠，炎性栓或或粘液栓形成。 3 此次进食后出现咳嗽咳痰胸闷胸痛，心电图提示 Ⅰs Ⅲ q Ⅲ t 改变 发烧时的心电图改变：如下 |
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回复 19楼 安宁 的帖子
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看到“安宁”过来，就有很多话想说，可是在专业区也不能影响大家的思路，下面QQ上聊吧！呵呵！ 回复主题： 1 患者出现“吐血”后就近就诊于当地门诊，血的量是由当时接诊医生所测，并且仅有一次“吐血”情况。此次吐血跟进时有关，个人认为应该是“急性胃黏膜病变”犹如“likun1983”老师所说“呕血”在400ml以上才能够成立。之后的大便性状患者未诉明确。HB为12g。 2 在当地治疗时间为6天，分别静点“菌必治 止血敏和氨茶碱氨溴索”，在第6天输完液当天下午出现发烧，肌注退热药（不详）2小时候转诊于我处。接诊后给予白细胞 中性80% HB和心电图检查。 3 昨天发烧时咳嗽咳痰，有过两次“褐色痰”有腥味（我认为是铁锈色痰），量小。余为白色粘稠痰，无臭。 4 接诊后选用青霉素和左氧两种抗生素，今天是第五天，效果较前有所改善。中性80% 5 由于个人的技术问题叩诊比较倾向于浊音。我想把最真实的情况回复给大家，所以添上叩诊模糊，此区域未闻及干罗。 6 据患者家属所述肤色最近几年出现加重趋势（身体也比较黑）。 说明一点患者明天已经同意进一步检查。期待胸片！ 希望大家继续关注~~~~~~~~~ |
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[ 本帖最后由 365日夜 于 2009-7-5 14:56 编辑 ] |
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门诊琐事，两天没有回复病例，表示歉意！ 目前患者精神好，饮食较前好些，没有发烧，咳嗽较前减轻，痰液容易咳出，不咳嗽时无胸痛及胸闷感，肺部听诊较前无明显差异。 因效果有所改善，用药上无明显改变。 目前处理： 间断吸氧 饮食（适量加些粗食） 适当户外活动 0.9%NS 200ml 青霉素 640万u 5%GS200ml 细心脑 16mg 5%GS 100ml 左氧 0.3 5%GS 250ml V C 2.0 B 6 200mg ATP 40mg 门冬 8ml 0.9%NS 100ml 奥美拉唑 40mg 0.9%NS 200ml 青霉素 640万u 静点 |
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