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患者（为邻村病号，由于两村位置较近，时常来诊）中老年男性，因进食后咳嗽，咳痰，胸痛10天来诊。 患者于10天前早上进食后（刺激性食物）出现咳嗽（沙哑性咳嗽，咳嗽无力，好像抽吸样咳嗽，好像痰液比较深，一定要把痰由深部咳出来才能止咳），咳痰（为白色痰液，无明显泡沫，较粘稠）之后感觉右侧胸痛及胸闷现象，咳嗽后不久之时，呕血一次（约15ml ，新鲜血液，仅有一次）在当地给予对症输液处理（具体不详）6天效果不佳且出现发烧现象，以下午及晚上多见，最高40度，最低（应用退热药后可正常）。 患者发病以来精神差睡眠差，饮食差，进食后上腹部不适，咳嗽咳痰伴胸痛胸闷现象，低枕平卧或右侧卧位时或长距离或剧烈活动后加重，小便正常，大便3天一次。 既往患者有咳嗽咳痰及喘息病史多年（约20年）为系统检查及诊治，6年前有心悸胸痛及进食后加重病史，时常于饮酒有关，多处诊治无效（我那时刚从医院回来，给奥美拉唑试服缓解，因未规律坚持吃药，留有上腹部不适病史），否认高血压及结核肝炎的传染病史，右手食指缺如，无药物过敏史等。 查体：查体：T 39.8°C R 20次/分 P 75次/分 BP120/85mmhg 神清，面呆，面容黝黑，精神差，饮食差，端坐呼吸（时常有叹息样出气），颜面无浮肿，口唇发紫，伸舌居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，桶状胸，右侧语颤高于左侧（左侧可为正常），右侧距锁骨中线于双乳平齐位置叩诊略浊（也好像叩诊不清晰），且有叩击痛，在此区域听诊肺部呼吸音弱。余肺部可有稍粗的双肺呼吸因。心音遥远，率齐，上腹部压痛，肠鸣音弱，双下肢无浮肿，神经系统未查及异常。 辅助检查：血糖5.2MMOL/L 白细胞15.3X109L/L 胸部X线暂无（考虑中） 讨论： 诊断思路 鉴别及依据 需要那些辅助 治疗方向及原则 [jh] [/jh] |
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回复 19楼 安宁 的帖子
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看到“安宁”过来，就有很多话想说，可是在专业区也不能影响大家的思路，下面QQ上聊吧！呵呵！ 回复主题： 1 患者出现“吐血”后就近就诊于当地门诊，血的量是由当时接诊医生所测，并且仅有一次“吐血”情况。此次吐血跟进时有关，个人认为应该是“急性胃黏膜病变”犹如“likun1983”老师所说“呕血”在400ml以上才能够成立。之后的大便性状患者未诉明确。HB为12g。 2 在当地治疗时间为6天，分别静点“菌必治 止血敏和氨茶碱氨溴索”，在第6天输完液当天下午出现发烧，肌注退热药（不详）2小时候转诊于我处。接诊后给予白细胞 中性80% HB和心电图检查。 3 昨天发烧时咳嗽咳痰，有过两次“褐色痰”有腥味（我认为是铁锈色痰），量小。余为白色粘稠痰，无臭。 4 接诊后选用青霉素和左氧两种抗生素，今天是第五天，效果较前有所改善。中性80% 5 由于个人的技术问题叩诊比较倾向于浊音。我想把最真实的情况回复给大家，所以添上叩诊模糊，此区域未闻及干罗。 6 据患者家属所述肤色最近几年出现加重趋势（身体也比较黑）。 说明一点患者明天已经同意进一步检查。期待胸片！ 希望大家继续关注~~~~~~~~~ |
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1.面容黝黑可否排除其他正常原因引起的褐色皮肤？若排除其他的特殊情况则考虑病态； 呕血15ML，新鲜血？一般不会出现这样的情况，消化道出血出现呕血的量一般在400ML才出现呕血，出血较慢的话往往不为鲜血，若为鲜血一般不会只有15ML，且还会出现大便次数增多并柏油样便？ 2.中老年男性； 3.消化道症状，并且在明显的进食后出现的症状； 4.口唇发紫，颈静脉无怒张，桶状胸，右侧语颤高于左侧（左侧可为正常），右侧距锁骨中线于双乳平齐位置叩诊略浊（也好像叩诊不清晰），且有叩击痛，在此区域听诊肺部呼吸音弱。 考虑患者右侧肺部有实变可能。 了解肝脏有无肿大、气管食管瘘、了解有无阿米巴证据等。 考虑诊断： 1.膈疝 2.胃食管反流病 3.阿米巴肝脓肿破溃并右下肺脓肿 4.食管裂孔疝 5.贲门撕裂 6.尿毒症 7.肝癌 8.肺癌 |
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可能的诊断：食管憩室 右侧吸入性肺炎 肺脓肿。肺气肿。 依据: 进食后（刺激性食物）出现咳嗽（沙哑性咳嗽，咳嗽无力，好像抽吸样咳嗽，好像痰液比较深，一定要把痰由深部咳出来才能止咳），咳痰（为白色痰液，无明显泡沫，较粘稠）之后感觉右侧胸痛及胸闷现象，咳嗽后不久之时，呕血一次（约15ml ，新鲜血液）.新鲜血液系憩室破裂而引起。发热，白细胞高。桶状胸，右侧语颤高于左侧（左侧可为正常），右侧距锁骨中线于双乳平齐位置叩诊略浊（也好像叩诊不清晰），且有叩击痛，在此区域听诊肺部呼吸音弱。余肺部可有稍粗的双肺呼吸因。心音遥远。 辅助检查：X线，钡透。食管镜等。 鉴别诊断：胃食管反流病 肺心病 肺炎 肺癌 食管裂孔疝 贲门失驰症。 治疗：消除肺部感染，手术切除憩室。 |
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1、原发性支气管肺癌（晚期）：中老年患者、咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷气急、胸痛、呼困、反复发热。 2、肺心病：（1）慢支病史20年；（2）咳嗽、咳痰、胸痛、发热；（3）端坐呼吸；（4）查体桶状胸，右侧语颤高于左侧（左侧可为正常），右侧距锁骨中线于双乳平齐位置叩诊略浊（也好像叩诊不清晰），且有叩击痛，在此区域听诊肺部呼吸音弱。余肺部可有稍粗的双肺呼吸因，心音遥远；（5） 白细胞15.3X10（9）/L。 3、胃炎、胃溃疡合并上消化道出血：胃病史6年；进食后上腹部不适；呕血一次（约15ml ，新鲜血液，仅有一次）；上腹部压痛。大便颜色？ 4、吸入性肺炎：与进食有关。 5、自发性食管纵隔胸膜瘘？进食呛咳后右侧胸痛及咳嗽、咳痰、反复发热等。 当与肺结核、肺炎、肺脓肿、结核渗出性胸膜炎等鉴别。 目前迫切需要拍一胸片，有条件的话直接CT或MRI，纤支镜检，做痰检、痰脱落细胞检查。明确诊断，然后再决定下一步的治疗方案。 |
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感谢大家参与讨论于精彩分析！ 目前患者精神差，饮食不佳，睡眠差。大便未发现异常）小便1200ML（今天依然未同意住院，基层医生的无奈向谁诉） 诉间断性咳嗽咳痰，右侧胸部憋闷伴有疼痛。上午体温正常，下午5点多诉头晕，心悸胸闷胸痛略重，咳嗽如前，测体温高39度临时给对乙酰氨基酚栓0.5 直肠给药测心电图（上面的心电图为接诊的当天体温正常时所做）目前的治疗情况： 高枕卧位（患者喜端坐和右侧卧位i） 持续低流量吸氧 测24小时尿量 流食 5%GS200ml 细心脑 16mg（前用过氨溴索6天） 0.9%NS 200ml 青霉素 1200万u皮试（—） 0.9%NS 100ml 奥美拉唑 40mg 5%GS 100ml 喘定 0.5 5%GS 100ml 左氧 0.3 静点 个人暂时分析可怕一点：（肺栓塞？？） 1 患者有慢性咳嗽咳痰史，长期肺部疾患发生肺淤血，肺血流缓慢。 2 因有慢性肺部疾患，痰液粘稠，炎性栓或或粘液栓形成。 3 此次进食后出现咳嗽咳痰胸闷胸痛，心电图提示 Ⅰs Ⅲ q Ⅲ t 改变 发烧时的心电图改变：如下 |
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看来患者还在考虑是否拍胸片？还是劝患者去上级医院做相关检查吧！目前在没有相关的实验室及影像学检查的情况下，患者的诊断真的是很困难，诊断的方向可能会出现N种可能性。 一、1、中老年男性患者，慢性咳、痰、喘病史20年，COPD？此次病情加重是原发病复发？还是以“进食刺激性食物”为诱因而引起新的肺部病变（原发或继发）？或者就是一种巧合? 2、6年前有心悸、胸痛进食后加重病史，与饮酒有关，服奥美拉唑可缓解。当时是否做过相关检查？上述症状是食管本身的病变？还是胃十二指肠的问题？ 3、想问一下“365”朋友，患者所谓的“呕血”是在别处诊治时出现的，还是在你这治疗时出现？明确一下到底是“呕血”还是“咯血”（如果是患者自己所述不可全信，因为有些患者会把呕血和咯血的概念混淆）？说实话如果是呕血仅15ml？不是太令人信服？血色素多少？ 4、在别处治疗几天？在发病6天后患者才出现的发热现象吗？血常规是什么时候的？ 5、自发病以来就是白色粘痰吗？痰的颜色是否有转变？痰量约多少？是否有腥臭味？ 6、现在抗生素只用过这两种吗？用了几天？病情在治疗过程中是在进行性加重吗？中性多少？ 7、右侧距锁骨中线于双乳平齐位置叩诊略浊（也好像叩诊不清晰），这个“不清晰”是分辨不清还是其它叩诊音？注意每天查体病理性叩诊音是否扩大，是否会转变为实音，肺部听诊是否会出现干湿啰音。 8、面容黝黑是本次发病后出现的，还是患者正常肤色？ 二、1、目前从病史、临床表现及血象来看，肺部感染（继发？）存在，在基层也只能是控制感染及对症等治疗的同时密切观察病情变化，患者有一些基础疾病，且本次病程已经十天，给抗生素的选择会带来很大的难度，我个人不是太赞成朋友大剂量青霉素冲击（最好还是日二次用药），患者毕竟有20年左右的“肺病”史，平时发病时的用药情况？现在青霉素耐药的越来越多（特别是这种有基础疾病的），抗生素应该提高点档次。左氧加量。患者从发病以来一直在用抗生素吧！现在看来真的很麻烦，注意真菌感染。如果没有用过抗厌氧菌药物，建议加替硝唑静点。祛痰加化痰片口服，雾化辅助治疗，痰量增多不易咳出也可以叩脊排痰。嘱其多喝温开水。饮食不佳，注意营养及钾镁的补充。 2、一般来说正常成年人在神智清楚的情况下发生误吸的可能性还是不大的，但是如果有一些潜在的比如说食管病变可能就会有这种可能性了，现在也不好说。因为没有相关检查一切只能是猜测。 3、初步诊断真的会有太多种可能，根据现有的资料及足量抗生素抗感染治疗的结果来看，病情在加重，要考虑： （1）肺癌并发阻塞性肺炎，如果是单纯的肿瘤吸收热一般以低热为主，但合并有感染可高热，肺部体征提示肺实变征 （2）胸膜炎（结核性） （3）肺脓肿：吸入性或继发性？如果病情继续发展脓肿破溃的话可咳出大量脓臭痰，其实肺脓肿有时也很可怕。 （4）肺梗：从临床表现及心电图表现来看真的需要排除。 （5）淋巴瘤：这种高热让我联想到…… （6）纵隔肿瘤 等等，呵呵，谁也说不准，不管怎么说这种情况至少要有个胸片，好好劝劝患者吧。 关注中…… |
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