患者:卜显泽、男、43岁、工人,已婚。病人发病时间2013-4-5,记录时间2013/4/10 主诉:腹痛、腹胀1天 现病史:1天前患者因饮食豆花和煎鸡蛋后出现右上腹痛、疼痛呈持续性钝痛,伴阵发性加剧,不能忍受,疼痛向右背部放射;腹胀,腹泻、黄色稀糊便,量约50-100克左右,共2次,便后疼痛无缓解,无粘液脓血便、无里急后重感,无畏寒、发热、伴恶心、未呕吐,遂求治我所,病人发病以来精神差,休息不佳,小便量正常。 既往有类似病史,1年前确诊有胆结石病史,无药物及食物过敏史。无外伤及手术史,否认有传染病史。 查体: T 37.8度 P 95次/分 R 19次/分 BP 130/73mmHg 患者步入病室,查体合作,精神差,痛苦表情,全身皮肤粘膜无黄染、水肿、皮疹,浅表淋巴结不肿大,双巩膜无黄染,头、咽 肺、心(一),腹平软,右上腹,剑下,压痛明显,以右上腹为甚,Murphy(+++),麦氏点无压痛,右上腹轻微反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,肠鸣音减弱,约每分钟3次,无气过水声,移浊(一),余(一). 辅查:血常规WBC 14.6*109,N 0.8 L0.3HB126g/L RBC 4.3*1012, 大便常规,黄色稀便. 诊断:腹痛待诊?请各位朋友们补充. 我的治疗方案是:禁食水(3天) 甲硝唑250ml ivgtt qd 0.9%NS 250ml+头孢塞肟钠 4.0 ivgtt qd 0.9%NS 100ml+左氧氟沙星 0.3 ivgtt qd 5%GS 100ml+ 奥美拉唑 40 mg ivgtt bid 5%GNS500ml +vitC 3.0+vitB6 100mg+ ATP 40mg +CoA 100U +10%kcl 15ml ivgtt qd 复方氨基酸250 ml ivgtt qd 共4天,临时液,林格液1000 ml ivgtt ST 10%GS500ml+10%KCL 15ml ivgtt st 5%GS 250ml +654-2 15 mg ivgtt st (临时液输了3天),现病人腹痛消失,计划1月后回国手术. 请各位同行们多多指教我有那些不足.诊断什么疾病? |
本帖最后由 阿特巴拉的医生 于 2013-4-10 16:49 编辑
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诱因:饮食豆花和煎鸡蛋后出现右上腹痛,症状:腹疼腹胀疼痛向右背部放射,体征:右上腹,剑下,压痛明显,以右上腹为甚,Murphy(+++右上腹轻微反跳痛及肌紧张,体温37.8.实验室检查常规WBC 14.6*109 这些足以诊断急性胆囊炎也不排除胆石症(1年前确诊有胆结石病史)一般胆囊炎会合并胆结石,结石和炎症是并存的。进一步B超确诊有无结石或结石大小。 治疗:根据结石的大小选择手术或非手术 目前先保守治疗 禁食,抗感染,解痉止痛利胆,对于疼痛严重用一般止痛药解决不了,可考虑强痛定止痛。在治疗过程中注意观察腹疼发热有无黄疸如果病情严重应该转院。版主处理的很好, 5%GS 250ml +654-2 15 ml ivgtt st(654-2这是用了多少?) |
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病例特点;患者一年前查有胆石症,在胆结石的慢性刺激下,胆囊壁都会产生增生等特点,所以胆石症多合并慢性胆囊炎。’‘1天前患者因饮食豆花和煎鸡蛋后出现右上腹痛、疼痛呈持续性钝痛,伴阵发性加剧“说明在高胆固醇食物的刺激下胆汁分泌量增加,胆囊失去原来收缩和排泄胆汁参与消化的功能。或者因为结石发生嵌顿阻塞的结果。” T 37.8度血常规WBC 14.6*109,N 0.8 L0.3HB126g/L RBC 4.3*1012“说明患者体内有活动性炎性病灶。”、腹胀1天,肠鸣音减弱,约每分钟3次“提示肠麻痹的存在。 综上所述初诊;胆结石 慢性胆囊炎急性发作 肠系膜淋巴结炎 中毒性肠麻痹待查 在治疗上首先禁食,抗感染,补液,解痉,防止电解质紊乱。我十分肯定阿特巴拉医生的治疗,治疗的很到位, 感觉上病例中有两处笔误。 |
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感谢大家的发言,首先自我批评一下,我打的五笔,有很多笔误,请大家多多包涵,今后我发贴时尽量少出现错误。有点遗憾的是大家都没有想到另一个病的可能,其实我在治疗中已提示大家了,禁食水(3天)。猜想到什么病了吗?,请大家记住一个习惯(腹痛病人最好查淀粉酶)。这个病人查血淀粉酶是380mmol/l,B超提示胆囊结石伴急性炎变,胰腺略偏大(我做的B超,不肯定),因为60%的胰腺炎是胆源性。诊断:急性胰腺炎(水肿型),2胆囊结石伴急性炎变,该病人在我这儿是保守治疗的,给予禁食水(如果胃酸过多可安胃管胃肠减压)--这一步很重要哟,其次就是抗感染(根据药敏或者自已经验用药了),抗厌氧菌的药一定要加,抑酸,解痉止痛也很重要(有条件用抑止胰腺分泌的药--如善得定,抑太酶等),其次是补足够的液体和微量原素,每天补液量在4000左右。 |