| 患者、男、48岁，以“呕血1次约10毫升”为主诉入院。病人于入院前1小时无明显诱因出现恶心，呕吐1次暗红色血，约10毫升，伴有乏力，出虚汗。腹胀，未排便及排尿。既往乙肝病史16年，乙肝后肝硬化、脾大、腹水病史多年。经常应用抗病毒药物（拉米夫定及保肝药）长期大量饮酒、吸烟史，糖尿病史4年，现胰岛素治疗，血糖控制不详。梅毒病史。无药物过敏史。有输血史。体格检查：T36.2℃ P 100次/分 R20次/分 BP110/60mmHg，神清，萎靡不振。皮肤湿冷。全身浅表淋巴结未触及肿大，贫血貌。头颅正常，巩膜无黄染，颈软，两肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，腹围81cm，无明显压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音不明显，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规示：白细胞正常。红细胞2.78X1012/L血红蛋白50g/L红细胞压积0.185L/L存在重度贫血。血小板122X109/L。离子示：血钾正常，钠135mmol/L血钙1.94mmol/L低于正常。总蛋白52.1g/L，白蛋白31.9g/L，肾功、心肌酶正常，血糖22.53mmol/L，便常规示：柏油色，潜血++++。凝血分析示：凝血酶原时间18.3秒。凝血酶原活动度55.2% 国际化标准比值1.4 部分凝血活酶时间39.4秒 纤维蛋白原1.74g/L存在凝血异常。免疫八项示乙肝表面抗原阳性，e抗体阳性，核心抗体阳性，梅毒螺旋体抗体阳性，尿常规示尿糖++++，酮体++，腹部彩超检查示肝硬化、脾肿大、肝内钙化灶，胆囊壁增厚、胆囊结石，门脉高压，腹腔积液。目前的诊断及治疗方案？这类患者在诊治过程中尤其要注意什么？ |
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转发我群感染科阿华老师分析 第一，现在已经不用肝炎后肝硬化的诊断了，规范的诊断是：乙型肝炎肝硬化，没有那个后字。有消化道出血的并发症，child-pugh评分：PT1分，白蛋白2分，腹水至少是2分，肝性脑病就目前的资料暂时没有，记1分，胆红素没有资料，姑且认为是正常，记1分，总评分至少是7分，至少是b级，因此诊断失代偿没有问题 第二，糖尿病如果既往已经诊断过，确诊过，那么现在即便血糖正常，即便没有做OGTT，诊断都没有问题。 第三，这个患者有糖尿病病史，血糖高，又有消化道出血的表现（有呕血，出血量至少在300-400ml以上），尿酮体阴性，这个时候需要警惕酮症酸中毒，尿酮体通常早于血酮体出现 第四，梅毒的确诊需要显微镜暗视野检查或者或者不加热血清学反应阳性(滴度)，只是梅毒确证实验阳性，说明既往感染过梅毒，不能作为诊断梅毒的依据。 第五，继发性脾功能亢进症以及胆囊结石、消化道出血等诊断都没有什么问题 关于诊断方面，有几个需要特别注意的地方，我来补充一下 1.血气分析，有没有代酸，这一点不论是对于酮症酸中毒的诊断相当重要 2.病理反射以及扑翼样震颤必须要做，尤其是后者，对于诊断肝脑有一定的参考意义 3.可以考虑做个腹水穿刺，排除自发性腹膜炎 说完了诊断，现在讨论一下治疗 1.乙肝病毒DNA必须做，拉米夫定用两三年后的耐药率相当的高，不建议使用拉米夫定用于肝硬化的抗病毒，但是一定要做个乙肝病毒DNA，如果是阴性，就不用改，如果是阳性，建议改为恩替卡韦，该药连续使用五年的耐药率也才1.2% 2.必须使用胰岛素控制血糖，目标值：空腹3.9-6.1 3.9-7.2 3.9-8.3 餐后两小时3.9-7.2 3.9-8.3 3.9-10 三个目标范围分别是理想，良好，尚可 3.记个尿量，动态观察神志、血压、心率、肾功能、皮肤温度等变化，看看有没有血容量不足的表现，否则需要补够液体。红细胞、新鲜冰冻血浆等胶体液都有必要输 4.予PPI加强护胃治疗，予奥曲肽、止血敏、血凝酶等止血治疗，密切观察有没有活动性出血的表现：重点观察有无反复的出血以及血容量不足的表现，重点观察HB、RET、BUN的变化 5.急诊胃镜检查，必要时镜下止血治疗 6.这个患者有出虚汗、未排尿的表现，呕血（出血量在300ml以上），血色素50，血压脉搏正常这个时候可以诊断失血性休克1期了。相应的抗休克治疗，一定要注意纠正酸中毒，否则补液后再怎么使用血管活性药物作用都不大，酸中毒可以减弱血管平滑肌对于血管活性药物的反应性 7.说下是否使用抗生素的问题。如果按照抗生素使用原则中七条不建议使用抗生素的情况（休克等），在没有明确细菌感染的时候，理论上没有使用抗生素的指针。但是这个患者，如果是我管，管不了那么多的，会给他用上抗生素，主要针对需氧的革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素，如三代头孢，理由你可以这样分析:腹水部分指标提示渗出液，降钙素原、CRP、中性粒细胞升高等等，总之是要找证据，否则医务科一查说你滥用抗生素你就没话说。胆囊结石、胆囊壁增厚（慢性胆囊炎的表现）都不是使用抗生素的指针 8.手术的问题。这个病例至少要等病情相对稳定后才考虑做分流、脾切等手术，目前只能是以保守治疗为主。如果这个病人能过相对安全的出院，如若无禁忌症，建议出院后长期口服普萘洛尔、消心痛等降低门脉压力的药物 9.这个患者是肝硬化失代偿期的病人，已经出现了消化道出血，已经有了肝性脑病的诱因了，这个时候必须注意在解除已知诱因的同时，还是避免其他诱因的出现，注意询问大便的情况，保证每日大便至少1-2次，这个患者已经没有大便，可以考虑使用乳果糖，由于是禁食，用几次后可以考虑直接停用。 |
评分
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临床诊断：1、上消化道出血 重度贫血 2、乙肝后肝硬化、 肝功能失代偿期 腹水形成 脾大 低蛋白血症 3、2型糖尿病 4、低钙血症 治疗上予泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜，保肝（多烯磷脂酰胆碱），止血（奥曲肽、维生素K1、二乙酰胺乙酸乙二胺、云南白药、凝血酶、垂体后叶素及对症治疗，入院后输同型O型红细胞悬液4单位，次日无呕吐，12小时内排柏油便5次，约1000毫升，监护仪示心率79-92次/分，血压94-122/54-81mmhg。复查血常规示白细胞3.1×109/L，红细胞3.02X1012/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.219L/L，血小板71X109/L，后未再加重，但空腹血糖持续在20多，多次用正规胰岛素降糖，但患者本人不是很配合，饮食上不太控制，这个患者也用了抗生素预防感染，但是这种患者是否常规应用抗生素还是有争议的，后经过15天治疗后好转出院，参与的人不多，不做总结了。 |
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