病例(有奖讨论)

某，男，69岁，农民。两月前出现胸闷憋气，劳累后尤重，在心内科以“冠心病”治疗。近两天来，再次出现上述症状，且胸闷加重并伴腹痛、腹泻、水样便，无脓血便，3-4次/日。既往体健。有酗酒史，饮酒二十余年，每日半斤以上。体检未有明显阳性体征。心电图示：RBBB，频发室早，ST-T改变。血常规：RBC3.03 10^12/L HGB94.7G//L WBC6.25 10^9/L NEU 2.6410^9/L LYM0.74 10^9/L MONO2.06 10^9/L EOS0.01 10^9/L BASO0.81 10^9/L PLT253
10^9/L 生化:总胆红素88.9umol/l直接胆红素42.7umol/l谷丙转氨酶61u/l谷草转氨酶73u/l谷氨酰转肽酶226u/l a-羟丁酸脱氢酶206.9u/l尿素氮26.07mmol/l肌酐293mmol/l尿酸967mmol/l葡萄糖10.96mmol/l电解质：钾3.81mmol/l钠133.4mmol/l氯82.4mmol/l尿常规pro+uro+
第二日出现神志恍惚。查体未见明显阳性体征。大便常规：黄色、稀便，镜检-潜血- 颅脑CT示双额叶及左丘脑区脑梗塞。
第三日，电解质：钾3.26mmol/l钠134.3mmol/l氯97mmol/l.转入神经内科继续治疗。
第四日，精神症状有所好转，躁动减轻。上腹CT：1、左右侧胸腔积液（少许）2、上腹部扫描未见异常。电解质：钾2.42mmol/l钠143.7mmol/l氯103.5mmol/l 肾功：尿素氮18.80mmol/l肌酐129mmol/l尿酸649mmol/l
第五日，神志淡漠、恍惚，不自主抖动，胡言乱语。双肺呼吸音粗糙，四肢肌力2级。病理征未引出。电解质：钾2.94mmol/l钠143.9mmol/l氯106.8mmol/l.转入消化内科治疗。
第五日，患者依旧腹泻，水样便，每日十余次，无脓血便，无里急后重。查体：神志恍惚、答非所问。双肺呼吸音粗糙，闻及干啰音。腹软，无压痛及反跳痛。下午四点半突发，颜面青紫，口唇紫绀，呼吸、心跳停止。心肺复苏并气管插管，从气管内吸出大量食物残渣，考虑误吸窒息。
第五日，转入ICU。呼吸机辅助呼吸。查体：深昏迷。颜面青紫，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm,对光发射消失.口唇紫绀。双肺闻及大量湿啰音。四肢软瘫，生理反射消失，病理反射未引出。电解质：钾4.30mmol/l钠149.4mmol/l氯113.6mmol/l.
血常规：RBC2.64 10^12/L HGB81G//L WBC9.0 10^9/L NEU8.30 10^9/L LYM0.40 10^9/L PLT156
10^9/L
第六日，有微弱自主呼吸，但不能脱机。查体：深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5mm,右侧2.5mm，对光反应消失。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音。心率在64-150次/分间波动，不稳定。后出现高热，最高40摄氏度，冰块物理降温后38摄氏度。
患者家属要求放弃治疗，自动出院。

[ 本帖最后由 追风 于 2008-5-22 19:13 编辑 ]

感谢楼主提供病例,请大家跟贴发表自己对此病例的看法和意见.
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诊断： 酒精性心肌病
依据：有酗酒史，饮酒二十余年，每日半斤以上，心电图示：RBBB，频发室早，ST-T改变， 出现胸闷憋气，劳累后尤重
酒精性心肌病所致心衰导致的多脏器功能衰竭，电解质紊乱终至不治。

[ 本帖最后由 lizhenzhna 于 2008-5-23 15:50 编辑 ]

分析一下：
1.有酗酒史，
生化:总胆红素88.9umol/l直接胆红素42.7umol/l谷丙转氨酶61u/l谷草转氨酶73u/l谷氨酰转肽酶226u/l --------提示肝功能有问题。怀疑肝硬化。
a-羟丁酸脱氢酶206.9u/l------偏高。这是诊断心梗的重要指标。
尿素氮26.07mmol/l肌酐293mmol/l尿酸967mmol/l-------这三项均高，提示肾功能衰竭
血糖偏高。
氯82.4mmol/l------偏低


2.入院这几天的检查表现：是否为肝性脑病？电解质紊乱。
深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5mm,右侧2.5mm，对光反应消失。-------考虑脑疝？

支持楼上意见，这个病例有多器官衰竭，总的原因是因为酗酒引发的酒精性心肌病
诊断：1.酒精性心肌病
2.心律失常 RBBB，室性期前收缩（频发）
3.肝硬化
4.电解质紊乱
5.脑梗塞
病例复杂，不知道说的对不对，大家指导

感快给点鼓励吧，跟贴的热情不高啊。

根据心电图所示，患者有心脏病。两月前出现胸闷憋气，劳累后尤重，考虑为心绞痛，近两天再次出现上述症状，且胸闷加重并伴腹痛、腹泻、水样便，无脓血，结合心电图和生化a-羟丁酸脱氢酶检查，考虑无痛性心梗。至于腹痛腹泻我考虑三个方面 1不典型心梗表现 2右心衰（隐性心衰）表现，因为无痛性心梗最易出现隐形心衰。3急性肠炎
2谷丙转氨酶61u/l谷草转氨酶73u/l谷氨酰转肽酶226u/l 都升高，提示肝功能损害
第一考虑长期饮酒 汹酒的原因 第二急性心梗时，这三项也会相应增高
3尿素氮26.07mmol/l肌酐293mmol/l尿酸967mmol/l提示肾功能衰竭
4：RBC3.03 10^12/L HGB94.7G//L -----贫血
5第二日出现神志恍惚，查体未见明显阳性体征，是脑梗塞引起还是心衰继发的水 电解质紊乱引起脑代谢异常的表现？如果为脑梗塞，应该有相应体征
6第三日~第5日血钾持续下降，患者依旧腹泻，水样便，每日十余次，神志恍惚、答非所问。
.第五日下午四点半突发，颜面青紫，口唇紫绀，呼吸、心跳停止。心肺复苏并气管插管，从气管内吸出大量食物残渣，考虑误吸窒息。大量的食物残渣是呕吐时误吞的？
7第6天，生命体征不稳定
纵观整个病程
基础心脏病---心梗----水电解质紊乱-----低钾------急性肾功能衰竭


学习一下 期待楼主解密！

基本同意7楼的意见
本病例的特点：
1、病情始终没有得到有效的控制
2、没有最后的诊断意见和具体用药
3、大便镜检潜血的原因？酗酒20年的肝脏损害但是上腹部CT扫描（-）
4、有冠心病病史、血糖高、脑梗塞、心脏应激性梗塞的潜在危险
5、左右侧少许胸腔积液、感染迹象、心衰迹象
6、注意腹泻的次数以及始终没有得到有效的控制，补液的具体量？电解质的紊乱钾的补充量？但是及时足量了腹泻丢失。
7、贫血的原因
8、肾衰的原因：腹泻补液的因素？药物性因素？自身肝肾损害？
最后导致多脏器功能衰竭。

有酗酒史，饮酒.总胆红素88.9umol/l直接胆红素42.7umol/l谷丙转氨酶61u/l谷草转氨酶73u/l谷氨酰转肽酶226u/l a-羟丁酸脱氢酶206.9u/l尿素氮26.07mmol/l肌酐293mmol/l尿酸967mmol/.深昏迷，双侧瞳孔不等大心电图示：RBBB，频发室早，ST-T改变
诊断;1肝肾功能衰竭 2脑疝（至死）3心衰

１．本病例拟诊：（１）糖尿病非酮症昏迷；
　　　　　　　　（２）脑梗塞；
　　　　　　　　（３）脑疝；
　　　　　　　　（４）肝肾损害．
２．（１）腹痛、腹泻、水样便肠道感染；
　　（２）l葡萄糖10.96mmol；心血管病史．
　　（３）　　神志淡漠、恍惚，不自主抖动，胡言乱语等精神错乱；钠149.4mmol．
　　（４）- 颅脑CT示双额叶及左丘脑区脑梗塞。
　　（５）深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5mm,右侧2.5mm．
　　（６）:总胆红素88.9umol/l直接胆红素42.7umol/l谷丙转氨酶61u/l谷草转氨酶73u/l尿素氮26.07mmol/l肌酐293mmol

原帖由 驱魔僧者 于 2008-5-26 13:34 发表

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１．本病例拟诊：（１）糖尿病非酮症昏迷；
　　　　　　　　（２）脑梗塞；
　　　　　　　　（３）脑疝；
　　　　　　　　（４）肝肾损害．
２．（１）腹痛、腹泻、水样便肠道感染；
　　（２）l葡萄糖10.96 ...

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但是,我个人意见诊断糖尿病非酮症昏迷好象是很牵强.大家再讨论一下!

本病初步诊断：1.酒精肝 有酗酒史，饮酒二十余年，每日半斤以上。总胆红素88.9umol/l直接胆红素42.7umol/l谷丙转氨酶61u/l谷草转氨酶73u/l谷氨酰转肽酶226u/l 2. 心律失常，心肌缺血 RBBB，频发室早，ST-T改变 3 电解质紊乱 4.肝性脑病 深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5mm,右侧2.5mm，对光反应消失 5.肝肾功能衰竭