针刀医学在整形、美容外科方面的应用

针刀医学在整形、美容外科方面的应用
中国协和医科大学 李森恺
真皮组织的瘢痕挛缩是整形外科临床中的常见病，虽然外科手术治疗可以矫正瘢痕挛缩，但必然有这样或那样的副作用，比如遗留瘢痕痕迹或损伤皮肤造成血供不良而导致坏死等。为达到更满意的治疗效果，避免这些副作用，在临床实践中我借鉴了针刀医学治疗软组织损伤的理论和经验，并应用针刀可进行闭合性手术的优势来治疗瘢痕挛缩，结果取得了很好疗效。在这里我主要介绍应用针刀医学治疗两种常见的瘢痕挛缩疾病的方法和原理。
一、条索状瘢痕挛缩
（一）条索状瘢痕挛缩的病因、病理、临床表现和诊断依据
条索状瘢痕挛缩是整形外科临床中常见的疾病，多见于烧伤后、外伤后和手术切口，尤其是直线切口愈合之后。可位于身体的各个部位，好发于伸曲活动灵活的颈部、关节周围。
人体被皮肤软组织包裹，自浅入深依次为：角化层、表皮、真皮、皮肤下疏松结缔组织和脂肪层。而条索状瘢痕挛缩的病变就发生在真皮层。
随着条索状瘢痕所在的部位不同，条索状瘢痕挛缩的临床表现各异。如在颈部或关节部位，可造成明显的牵拉畸形，伸屈活动受限，跨过发育期的时间长的条索状瘢痕挛缩还可以造成面部和四肢关节的继发性的骨发育不良、形态畸形和功能障碍。
表皮的瘢痕呈条索状或片状，让患者伸屈关节，使瘢痕处于紧张状态，垂直于瘢痕长轴可自由横行推动瘢痕，或是使瘢痕处于松弛状态，沿瘢痕长轴可自由推动瘢痕，说明该瘢痕与深部组织无粘连，中间有脂肪层。
患者的自觉症状是：条索状瘢痕所在的部位有牵拉、紧张感，颈部或关节周围软组织的酸痛不适，晨起时尤其明显，活动后缓解。
条索状瘢痕挛缩的诊断主要依据病史、患者自觉症状和触诊。
①病史：烧伤史、外伤史，手术史。②患者的自觉症状：一般都可以用手指指出最紧张不适的部位。③触诊：判断瘢痕的厚薄，紧张度，可移动性，与深部组织的关系，粘连与否？瘢痕挛缩的范围。
（二）治疗条索状瘢痕挛缩依据的理论
条索状瘢痕挛缩的本质是真皮组织的缺损与挛缩，而缺损的皮肤组织量又不是特别多，如果用皮肤组织游离移植的方法或是Z字成形术的方法，完全可以矫正条索状瘢痕挛缩，但是必然要遗留明显的瘢痕痕迹。由于瘢痕挛缩是条索状瘢痕内真皮组织的纵向内应力过度增高造成的，其载体是瘢痕内的真皮组织纤维，所以只要用针刀分段切开松解，同时保持表皮的完整和连续性，就可以达到治愈条索状瘢痕挛缩的目的，且不留疤痕。
（三）治疗方法
1、针刀治疗
根据长度，以厘米为单位，在瘢痕挛缩的条索状纵轴上作好标记。制订治疗计划。
第一次：以针刀在挛缩的瘢痕条索侧方2厘米处的皮肤外进刀，在挛缩的真皮瘢痕内刀刃垂直于瘢痕挛缩的条索状纵轴做全层直线切开松解，每条直线相距01厘米，直线数目以瘢痕大小而定，做数条相距02厘米的瘢痕内直线切开松解，注意保护表皮，不可刺开表皮。
第二次：重复第一次的操作，只是皮肤外进针刀点在第一次的两个针刀进皮点之间。
第三次：施术者以手触摸，同时令患者活动以配合，在感觉挛缩紧张处用针刀松解。
时间间隔：每次松解手术相距21天。
2、配合药物治疗
针刀松解后，配合药物局部注射，其效果更佳。
一般可用于注射的药物有：
盐酸苯海拉明注射液 2%—01毫升 （20毫克）
透明质酸酶注射液 1500单位
康宁克痛A注射液 40毫克
德保松注射液1毫升（7毫克）
使用方法是把药液用适量生理盐水稀释后，分成若干份均匀注入到瘢痕内的手术松解部位。药物总量控制在
盐酸苯海拉明注射液 40毫克
透明质酸酶注射液 30000单位
康宁克痛A注射液 80毫克
德保松注射液1毫升14毫克
以下。
3、护理常规
六岁以下的儿童和月经紊乱或正处于哺乳、妊娠期的女性患者：采用单纯瘢痕内强度破坏松解手术＋加压包扎；或者采用瘢痕内强度破坏松解手术＋苯海拉明注射液20-40毫克＋透明质酸酶注射液1500u+三天后加压包扎；
体质健壮、生育后的男女患者可采用混合药物注射；
体质较弱的老年人可采用一般单纯药物。
活动度大、跨关节的瘢痕挛缩，可只进行垂直于挛缩方向的瘢痕内强度破坏松解手术2-3次。
[注意事项]
1、针刀不可刺破瘢痕表层的皮肤。
2、治疗须分期分步进行，不可求胜心切，弄巧成拙。

二、阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩
（一）阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩的病因、病理、临床表现和诊断依据
阴茎包皮过长和包茎是男性泌尿生殖系统的常见畸形，传统的手术治疗方法是在远端切除过长的包皮，一旦操作不当或继发感染，将引起瘢痕增生，造成环行瘢痕挛缩，使继续
治疗相当困难，甚至医生也束手无策。此类事件常引起纠纷，当事人各方均求治心切。
除前述条索状瘢痕挛缩形成的病理病因外，本节介绍的阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩的病理病因还有两个特殊的原因：一是局部感染使肉芽组织增生过度，加重了增生性瘢痕的形成；二是环行瘢痕加重了挛缩。
阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩在临床表现为：阴茎形态不佳，包皮内外板已经切除，包皮外口狭小，龟头仅有小部分外露或是被包皮包裹。扪诊可感觉到包皮内外板之间有环行的瘢痕，肥厚，质硬，无弹性。包皮不能被动翻转。勃起时疼痛。
诊断阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩主要依据患者手术切除包皮史、包皮内板-龟头反复感染史的病史和临床表现。
（三）治疗阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩依据的理论
阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩的本质是包皮内外板皮肤之间真皮组织瘢痕挛缩。一般来说，在阴茎包皮的环行方向上，少有皮肤组织缺损。如果按常规思维，采用一般的手术方法——切除挛缩的瘢痕组织，必将损伤包皮内外板皮肤的血液供应，从而引起包皮内外板皮肤的或多或少的坏死，造成更为严重的后果。
从生物力学的角度看，阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩是由于挛缩的环行瘢痕内组织的横向环行内应力过度增高造成的，其载体是瘢痕内的真皮组织纤维，其最佳的治疗方法应该是分段切开松解，同时保持包皮内外板皮肤的完整和连续性，就可以达到治愈阴茎包皮切除手术后环行瘢痕挛缩的目的。
（四）治疗方法
1、针刀治疗
根据钟表盘，在瘢痕挛缩的环行轴上作好标记。制订治疗计划。
第一次：以针刀在瘢痕挛缩的环行轴上的皮肤外进刀，进刀点为1、3、5、7、9、11点钟，在挛缩的真皮瘢痕内刀刃垂直于瘢痕挛缩的环行轴做全层直线切开松解，注意保护表皮，不可刺开表皮。
第二次：重复第一次的操作，只是皮肤外进针刀点在第一次的两个针刀进皮点之间，即2、4、6、8、10、12、点钟。
第三次：施术者以手触摸，在感觉挛缩紧张处用针刀松解。
时间间隔：每次松解手术相距21天。
2、配合药物治疗
同条索状瘢痕挛缩。
3、护理常规
六岁以下的儿童：采用单纯瘢痕内强度破坏松解手术＋加压包扎，留置导尿管行膀胱尿液引流三天；或者采用瘢痕内强度破坏松解手术＋苯海拉明注射液20-40毫克＋透明质酸酶注射液1500u+三天后加压包扎。
成年人或六岁以上的儿童，可采用常规的方法进行治疗。
[注意事项]
1、刀不可刺破阴茎海绵体包膜，不可刺入阴茎海绵体。
2、治疗须分期分步进行，不可求胜心切，弄巧成拙。

三、针刀松解对瘢痕的治疗作用：针刀治疗瘢痕取得较好疗效，主要是因为松解术起到以下三方面的作用。
1、使瘢痕疙瘩的强度降低、疲劳破坏；
2、破坏瘢痕疙瘩内的血液循环，减缓瘢痕疙瘩的生长速度；
3、形成瘢痕疙瘩内的裂隙，便于药物发挥药理作用。