头痛中医辨治

头痛是外感或内伤等因素导致的邪气郁滞，气血不调、清窍被扰，出现以全头或局部疼痛为主症的脑部疾病，是临床常见病，有些也是难治病。
一、病因病机
头痛的病因病机虽然有多种，但归纳起来可分为外感和内伤两大类。
（一）外感类
1、伤风 即俗话所说的“受风”。程度较轻，为起居不慎，感受风邪致使头部皮表束闭而引起头痛。
2、风寒 天气骤然变冷或起居不慎，卫外之气不足，感冒风寒而引起皮表束闭，恶寒发热而头痛。
3、风热 感受风寒后皮毛束闭，未能及时治疗，风寒之邪与营卫之气相争，不得及时解表出汗，故郁而化热而成风热头痛，或阳性体质受风寒从化为风热。
4、暑热 夏日炎热又兼暑湿相蒸，暑热过盛伤人正气，暑热之邪与正气相搏则成为暑热头痛。
5、风湿 空气中湿邪较重，或长时间在潮湿的环境中工作，又兼劳累太过，正气不足，此时若起居不慎，感受风寒时常兼加湿邪而出现风湿头痛。
（二）内伤类
外感头痛都兼有外感表证，内伤头痛则没有外感表证，皆为内伤所引起。常见的内伤引起头痛者，有以下种种：
1、肝气郁结 肝气不舒而抑郁结滞，肝气不顺而上逆，临床上常称这为肝阳上亢，致使头部气血失调则产生头痛。
2、肝火上犯“气有余便生火”，肝气不舒，肝气郁滞，火性上炎，肝火上犯造成头部阴阳气血失去和顺，不能正常运行，则可能发生头痛。实际上此亦是肝阳上亢的进一步发展。
3、痰浊上蒙 痰浊过盛可上蒙清窍而头痛，或遇怒气伤肝，则可致痰浊上于头部，令人头痛。
4、宿食不化 胃中食滞或阴冷致使宿食不化，影响中气升降，浊气上冲而致头部。
5、瘀血阻络 头部受外伤后，即可发生瘀血阻滞经络，气血运行失畅，不通则痛。
6、雷头风 这是一种特发性头痛，临床不常见。常因头部素伏风邪，久久不除，遇天气大变化（尤其是刮大风之时）则头痛，痛有特色。
7、气虚 头为诸阳之会，如久思劳伤，大便久泄，中气不足，脾气不升，也可引起气虚头痛。
8、血虚 过度劳累或失血过多，或妇女生育过多，月经过多，致血虚不能上荣而发生头痛。
9、肾虚 中医学认为“脑为髓之海”五脏之中，肾主骨、主髓，所以肾虚时，也中以导致髓海不足，髓海气血不足，荣养失调也可以产生头痛。
内伤头痛虽也有风、痰、湿、热等实邪，但其发生疾病的根本原因，是以正气虚为主（或兼有一定的实邪）。所以在证候表现上与外感引起的头痛有所不同，在临床上辨证论治，都有不同，必须分辨清楚。
二、辨证论治
对头痛的辨证，首先是要分清是外感头痛还是内伤头痛。外感头痛多病程较短，兼有外感表证，内伤头痛则病程较长，没有外感表证。
外感头痛，多为实证，因无论是风、寒、暑、湿哪种外邪，侵入人体后，则成为实邪，正如《内经》所说“邪气盛则实”。内伤头痛，则有虚证、实证不同。
1、伤风头痛 主要特点是病情较轻，头痛的特点是头部胀痛，怕风喜暖，有时出点儿汗，则感到头痛减轻，舌苔多无变化，脉象可见浮脉或正常脉。治法主要是疏风解表，多以辛温宣散为主，常用药方如；
（1）香苏饮：香附10g，苏叶12g。水煎服，取微汗。
（2）生姜红糖水：生姜5g，红糖5-6g。煎水服，取微汗。
（3）葱姜汤：大葱白6-10cm，生姜5g。煎水服，取微汗。
2、风寒头痛 头痛常兼恶寒发热，身上无汗，头痛连及项背部不适，皮毛发紧，全身酸痛，或兼有胸部憋闷，呼吸气粗，舌苔正常，脉象浮或浮紧。用辛温解表治疗，
（1）麻黄汤。（2）三拗汤。（3）九味羌活汤。
3、风热头痛 头痛兼有面中发红，甚者目亦发红，项背酸痛，身上无汗，但不怕冷，口渴咽干，或兼咽痛，舌苔薄白或薄黄，脉象浮数。辛凉解表之法以散表热之邪。
（1）桑菊饮。（2）银翘散。
4、暑热头痛 症见头部沉重感，虽有汗出头痛仍不解，身有轻热和沉重感，喜卧，舌苔腻黄（或微黄），脉象濡滑，在暑热头痛中还注意一种暑温头痛：身有发热，微恶风寒，有汗或无汗，头痛如劈或兼呕吐、项强、抽搐等，舌苔白，脉象滑或弦滑。此证多为流行性乙型脑炎。暑邪容易伤气耗津，故暑热头痛的治法，常佐以益气之品，做到解暑清热而不伤气且兼有益气生津之用。
清暑益气汤（《温热经纬》）。
5、风湿头痛 头痛头重，来之较快，头痛如裹，身体酸痛沉重，不能转侧，口不渴，舌苔腻，脉象为滑或脬滑。宜用解表散风化湿之法。
羌活胜湿汤（东垣）。
6、肝郁头痛 头痛常以头部两侧为主，或偏头痛，与情绪变化有关，常在情绪低落时及与人生气时发作，有的两胁或一侧胁部亦不舒适，食欲欠佳。舌苔薄白，脉象弦。宣解肝郁降气。
（1）解肝煎（东垣）。（2）四逆散加苏子降气汤。
7、肝火头痛 头痛兼有面红，头痛以两侧或一侧为主，有胀痛感，在情绪激动时容易发作，情绪急躁易怒，怒时头痛加重，血压往往偏高。舌苔薄白或微黄，脉弦数。清泻肝火，调气降逆。
（1）龙胆泻肝汤。（2）泻青丸。（3）芎藭汤。
8、痰浊头痛 头痛常兼头昏晕沉重，身体偏胖，头重如裹，舌苔白厚腻，或兼呕恶痰涎，脉见滑象。化痰降逆止痛。
半夏白术天麻汤加二陈汤。
9、瘀血头痛 头痛固定于一处，夜间常可加重，阴天下雨时也可加重，有头部外伤史，舌质发黯或舌上瘀斑，脉多见沉象，或沉涩。活血化瘀。
通窍活血汤（王清任方）。
10、雷头风痛 头痛同时感到头内如雷鸣，面部、全身恶寒发热，起疙瘩如蚕豆或更大些，尤其是刮大风时容易发病，状似伤寒，舌苔正常，脉象浮略数。此病常久久难愈，主要治法是祛头风，应用清震汤治之。
清震汤（刘完素方）：升麻20 g，苍术30 g，荷叶一张（约10-15g）。共为末，每次用15g，水煎服。
11、气虚头痛，头痛兼见身体倦怠，食纳减少，整体畏寒，或两目怕强光，舌苔多无大变化，舌质可见色淡，脉象虚大而空。此证常见于年高及劳累过甚之人。补益中气。
补中益气汤。
12、血虚头痛 头痛下午较重，烦躁口渴，或身有低热妇女可兼有月经过多、赤带等症。舌苔多薄白或微黄，脉象沉细或沉细略数。治疗要以养血祛风为法。
加味四物汤；当归9 g，白芍12 g，生地（或熟地）9 g，川芎6g，夏枯草12 g，生石决明30 g（先煎），菊花9 g。
13、肾虚头痛 头痛以巅顶部最明显，面部发黯，小便量多，或兼腰痛，不耐作劳，早泄遗精等，舌苔多薄白，脉象尺弱。以补肾为主，佐以交通心肾之法。
（1）六味地黄汤。（2）五子衍宗丸
14、真头痛《灵枢.厥论》中有关于真头痛的记载：“头痛甚，脑尽痛，手足青至节”，头痛剧烈如斧砍刀劈，全头剧。
15、天白蚁 古医书中还有“天白蚊”一病，主要是头痛，头中如虫蛀响者，《医学准绳》用茶子为细末吹鼻中。
三、辨证要点（疼痛辨证三法）
1、辨痛性：即辨别疼痛的性质，寒热、虚实、血瘀、痰饮、气滞等；
2、辨痛位：即疼痛的部位，先分头部、四肢、躯干、内脏、头部又分前额、偏头、头顶、顶部。
按疼痛部位选方：头部——川芎茶调散加全蝎，胸痛——小陷胸汤加冠心II号，上腹部痛——“三散”（四逆散、金铃子散、失笑散），下腹部痛——少腹逐瘀汤，四肢痛——活络效灵丹，腰痛——肾着汤（甘草干姜茯苓白术汤），结石痛——昆海排石汤（昆布、海藻、柴胡、枳壳、白芍、酒军、王不留行、冬葵子、鸡内金、琥珀），痛经——失笑散加四物汤。
前额头痛多为阳明经，加葛根、白芷。偏头痛多为少阳经，加柴胡、黄芩、川芎。头顶及后部，多为太阳经，加羌活、蔓荆子、川芎。头顶痛多为厥阴经，加吴萸，藁本。
3、辨痛觉：即疼痛的感觉，刺痛（瘀血）、灼痛（风热、肝火）、闷痛（风湿、痰湿）、胀痛（肝火、肝阳上亢）、空痛（肾虚）、晕痛（气血虚）、重痛（湿邪）、切割痛（外伤）、钝痛（瘀血）等。
四、常用药物运用
1、羌活、防风 同为太阳经风药，由良好的止痛作用。防风以治风为长，羌活以胜湿为佳，相须使用既可祛风散寒，又可胜湿止痛。是治疗头痛的最常用的药对。常用方：九味羌活汤，羌活胜湿汤。
2、白芷、川芎 川芎辛温，入少阳经，上行头目，为祛风止痛之上品，白芷祛风除湿止痛，二者相配，专治风袭少阳、阳明之头痛。近代研究，二药合用可代麝香。常用方：川芎茶调散。都梁丸。
3、桃仁、红花 治疗瘀血头痛，常用方桃红四物汤，补阳还五汤
4、芍药、甘草 见《伤寒论》芍药甘草汤，广泛用于各种痉挛疼痛，
5、蔓荆子、刺蒺藜 蔓荆子气轻味辛，上行而散，最善清利头目，主治头面风热之疾，祛风止痛效果佳。刺蒺藜辛散苦泄，平降肝阳，祛风明目。二者合用专治肝经风热所致头目疼痛，特别适合用于高血压所致的头痛头晕。
6、全蝎、蜈蚣 头痛大多病程长，疗效差，久病入络，瘀血内阻。虫类药是治疗顽固性头痛的最有力的武器。全蝎，息风止痉，攻毒散结，通络止痛。广泛用于惊风，痉挛，各种疼痛。朱良春“蝎麻散”，全蝎20g，天麻15，紫河车15g，共为细末，分20包，每次1包，一日二次吞服。也可用全蝎末少许置痛侧太阳穴，以胶布贴之，止痛良好。
蜈蚣，息风止痉，攻毒散结，通络止痛。头痛灵：蜈蚣2-3条，全蝎6g，川芎20g，白芷15g，柴胡15g，按中医辨证加减。肝阳上亢加石决明、钩藤、白芍;痰浊者加胆星、半夏；气血虚加黄芪、党参、枸杞。头痛塞鼻散，蜈蚣6g 徐长卿 9g 细辛9g 川芎9g 山奈 6g 冰片0.5g 将上药分别研成极细末，混合均匀，以绸布一小块包本品少许塞入鼻孔，左右交替使用，每日一次。治血管性头痛、偏头痛、紧张性头痛等。
五、几种常见头痛的治疗
1、高血压性头痛 头痛是高血压病最常见的症状之一。高血压病的头痛有以下特点：疼痛的部位通常在后脑、额面和颞部，或伴颈后部强痛；头痛以白天、早晨为多；性质以胀痛、跳痛为多；常伴有头晕、面色潮红等症。主要辨证为肝阳上亢、肝火上炎、痰湿中阻、肝肾阴虚、瘀血阻滞，分别以天麻钩藤饮（平肝潜阳）、龙胆泻肝汤（清肝泻火）、半夏白术天麻汤（化痰降逆）、六味地黄汤（滋补肝肾）、通窍活血汤（活血化瘀）。
常用验方：1、董建华教授方，黄精20g、夏枯草、益母草、车前草、豨莶草各15g。清肝平肝，利尿降压。2、降压汤：钩藤30g、丹皮10g、草决明20g、夏枯草30g。清肝降逆止痛。
2、偏头痛 偏头痛是颅内外血管舒缩功能障碍所引起的反复发作性搏动样头痛，首次发病多在青春期，女性多见，多数患者有家族史。主要辨证为血虚肝亢、营亏木郁、肝阳上亢、肝郁化火，分别以天麻钩藤饮加四物汤（养血平肝）、逍遥散和小半夏加茯苓汤（舒肝解郁）、镇肝息风汤（平肝潜阳）、龙胆泻肝汤（平肝泻火）。
常用验方：1、偏头痛方，蔓荆子、白芷、地龙、蕲蛇肉各9g，川芎4.5g，水煎服。2、《辨证录》救脑汤，辛夷9g、川芎30g、细辛3g、当归30g、蔓荆子6g。水煎服。
3、三叉神经痛 三叉神经痛是指三叉神经感觉支分布区内反复发作的、短暂的、阵发性剧烈疼痛，或于剧痛时伴同侧面肌痉挛。好发于中年以上，女性约多余男性。临床以三叉神经的第二、第三支发生率最高，大多为单侧性。患者发作时三叉神经分布区内短暂突发性剧痛，犹如刀割、触电或撕裂样。每次历时数秒钟至1-2分钟即凑然停止，如此连续反复发作可达1小时之久，间歇期完全正常。常有触发点。主要辨证为风寒阻络、风热伤络、肝郁化火、痰湿阻络、络脉郁阻、阴虚阳亢。治疗分别以川芎茶调散（祛风散寒 通络止痛）、菊花茶调散（疏散风热 通络止痛）、龙胆泻肝汤（清泻肝火）、导痰汤（化痰通络）、血府逐瘀汤（活血化瘀 通络止痛）、天麻钩藤饮和芍药甘草汤（养阴息风 缓急止痛）。
《中国中医秘方大全》川芎止痛汤，川芎20-30g、荆芥10g、防风10g、全蝎10-12g、地龙15-25g、细辛3-6g，祛风止痛，活血化瘀。
临床上头痛以瘀血和风邪致病最多见，故用桃红四物汤加防风、白芷、羌活、僵蚕、蝉衣为基本方辨证加减治疗，效果良好。
头痛原因很多，必须详细辨证，治病求本。切忌“头痛医头”！