农药中毒院前、院内的急救要点

急性有机磷农药中毒院前急救注意事项
　　首诊医生应及早应用阿托品，以减轻患者的呼吸道阻塞缺氧状态，从而为之后的抢救争取时间。另外，其他急救措施如胆碱酯酶复能剂，冲洗中毒部位，阻止皮肤黏膜进一步吸收，在时间允许下也应尽早采取。加强院前急救和宣传也是成功救治此类患者的关键环节之一。
　　
急性有机磷农药中毒院内急救
　　中断继续接触毒物：①皮肤吸收中毒的要立即更换衣服，清洗擦拭皮肤。②眼部中毒，冲洗清理毒物。③伤口处毒物冲洗或清创。及时清理呼吸道分泌物，畅通呼吸道，有些医师忽略这点，忙于洗胃或用药，如果不及时吸引出分泌物，呼吸道很快就会阻塞，出现缺氧发绀，进一步加重症状。因此，遇到口鼻大量分泌物的患者，先吸引后再洗胃。
　　洗胃：过去认为服毒6小时以上者不必洗胃，认为胃已排空，但近几年来我们对口服中毒者，不论时间长短，一律予以洗胃，以彻底清除残留胃内的毒物，特别是吸收入血的消化液分泌到胃肠道的部分也要清洗出来，避免再吸收加重中毒，并配以导泻排出消化道残存毒物。
①轻度口服中毒者可采取引吐，引吐注意事项：患者不配合的不采取引吐。以免延误抢救时机;另外，1次饮水量要足，一般在500ml左右时再吐，引吐过程中亦要注意病情变化，不要轻信患者主诉：只服少量，开始可能症状表现轻，随着毒物的吸收，病人中毒表现逐渐显现。我们就曾有1例患者在引吐时症状加重，意识渐不清，呼吸亦表浅，紧急给予以气管插管并改为插管洗胃，后经抢救治愈出院。
②插胃管洗胃注意事项：洗胃应彻底，这是抢救成功与否的关键。洗胃液一般采用清水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾溶液。敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃，对硫磷中毒时禁用高锰酸钾洗胃。因为碳酸氢钠可将敌百虫转化为敌敌畏，高锰酸钾可将对硫磷氧化为对氧磷，使毒性显著增强。每次进出胃量以300～500ml为宜，<300ml难以达到洗胃目的，>500ml则有可能将毒物排入肠道，加速毒物吸收，且1次洗胃需用水量达上万毫升以避免胃内残留农药。对于重度中毒病人，应留置胃管反复洗胃2～3次。有研究表明，胃黏膜皱襞内尚可存相当量的毒物，反复洗胃，目的就在于彻底清除胃黏膜皱襞内残留的毒物，防止病情反跳。
③如在洗胃时呼吸不佳，应及早给予气管插管，甚至连接呼吸机。
　　
解毒药的应用问题：
①阿托品：应用阿托品时，应根据中毒程度选用适当剂量、给药途径及间隔时间，同时严密观察患者神志、瞳孔、心率、肺部啰音及排尿等情况，准确判断病情，及时调整用药，尽可能在2小时内达到阿托品化并维持阿托品化。关于阿托品的用法用量，一定要注意个体化，切不可公式化。关于阿托品的应用时间，一般5～7天，重度中毒者8～10天，不宜过长。阿托品首次用量，轻度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒5～10mg。同时伍用胆碱酯酶复能剂。以后根据病情，分别重复多次给予0.5～1mg(轻度)、1～2mg(中度)、3～5mg(重度)。直至毒蕈碱样症状消失，出现阿托品化(轻度阿托品药物反应)：口干、皮肤干燥、心率在100次/分钟左右、体温略高(37.3～37.5℃)或有小躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺内啰音消失等指征作为参考。体温升高、排尿困难则强烈提示阿托品化甚至阿托品过量。应注意有机磷农药中毒应用阿托品治疗后，有多种因素可使瞳孔不扩大，眼睛局部染毒或发生脑水肿就是其中明显的原因;足量给予阿托品后可出现颜面潮红，但过量的阿托品可致颜面苍白，也可使神志改变，轻则躁动、高热、谵妄，重者昏迷。因此，不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必须指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品中毒或死亡。
②复能剂：胆碱酯酶复能剂能有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动。由于胆碱酯酶复能剂不能复活已老化的胆碱酯酶，故必须尽早用药。一般认为中毒48小时后，应用复能剂效果差或无效，故复能剂应用一般不超过3天。胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用，酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节。国内胆碱酯酶活性复能剂有氯解磷定、碘解磷定和双复磷。应用氯解磷定的用法：轻度中毒0.25～0.5g肌注，1～2次即可;中度中毒首次0.5～0.75g肌注，以后1～2小时重复1次，每次0.5～1.0g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上2天停药;重度中毒首次0.75～1.0g肌注或静注，以后每2小时给0.5g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上2天停药。

　　血液净化技术的应用：重度急性有机磷农药中毒病死率较高，尤其是乐果中毒，易发生反跳，病死率更高。血液净化能直接迅速清除进入体内的各种毒物，对抢救急性药物或毒物中毒取得了可喜的进步，大大降低了死亡率。血液灌流对于水溶性、脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用，清除毒物谱较广。但灌流器易出现饱和现象，且维持内环境稳定不及血液透析(HD)。将血液灌流和HD联合应用，可以互相取长补短，通过吸附和透析的作用，既能较好的清除血中各种毒物或药物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。

　　对症治疗：应重点维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时应立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸。有肺水肿者，使用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿。出现休克时，使用升压药。出现脑水肿时，使用脱水剂和糖皮质激素。按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。这些治疗的同时维持水电解质、酸碱平衡，并给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血浆治疗，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶活力恢复。

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