胸痛的全科诊断思路

【摘要】　胸痛病因繁杂，病情轻重不一，致命性胸痛可威胁患者生命。社区全科医生是居民健康的“守门人”，也常为胸痛患者的首诊医生，掌握胸痛的诊断技能至关重要。本文从全科医生的视角，重点介绍胸痛的病因分类、常见致命性胸痛的特点、胸痛的诊断流程，希望帮助全科医生形成清晰的诊断思路，识别危急重症胸痛患者，寻找胸痛病因，针对病因制定最佳治疗策略，守护居民健康。

【关键词】　胸痛；诊断；诊断，鉴别；全科医学

胸痛是指位于胸前区的疼痛和不适感，是一种常见症状，病人常常主诉胸前闷痛、压榨感或者针刺样痛。胸痛产生的机制是各种化学、物理因素及刺激因子，刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动，上传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛病因复杂，涉及多个器官和系统，而且胸痛的病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致[1-3]。胸痛的这些特征增加了医生的诊断难度。全科医生是居民健康的“守门人”，常常是胸痛患者的第一接诊人，更应该学习、熟悉并掌握胸痛的诊断思路。

本文从全科医生视角，对胸痛相关文献资料进行分析、总结，提炼出胸痛的全科诊断思路，以期帮助全科医生早期识别胸痛，尤其甄别急性致命性胸痛，避免发生猝死等严重后果，做到早诊断、早治疗，最终达到提高治疗效果、改善患者预后的目的。

1  胸痛的流行病学

英国全科医生研究数据库的研究显示，普通人群中约20%～40%的个体一生中有过胸痛主诉，胸痛的年发生率约为15.5%[4]。胸痛发病率随年龄增加而增长，且在老年人群中高发，以男性为著[5]。北京地区的一项横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%[6]。在社区全科诊疗中，胸痛的常见病因包括肌肉骨骼疾病、心血管、呼吸道、胃肠道疾病等。英国的一项研究结果显示，年龄<35岁的胸痛患者中仅有7%被诊断为冠心病[7]，43%的患者胸痛的病因为肌肉骨骼疾病[8]。针对全科门诊中年龄>50岁的胸痛患者的研究发现，所有诊断为胸痛的患者中，肌肉骨骼疾病引起的胸痛占36%、消化道疾病占19%、心脏疾病占16%、心理疾病占8%，肺部疾病占5%，不明原因的胸痛占16%[9]。

2  胸痛的常见病因与分类

胸痛的原因颇多，可以由胸廓疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。除此之外，胸廓外的组织器官的病变如腹部病变，甚至精神心理性疾病如焦虑症等也可引起胸痛。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素可导致组织损伤，从而刺激肋间神经、膈神经、脊神经后跟和分布在食管、肺脏、胸膜、心脏的迷走神经末梢，均可引起胸痛[1]。胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，依据胸痛的严重程度、紧急处理和临床实用角度，可急性胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（见表1）[10]。

2.1 常见致命性胸痛

2.1.1 急性冠状动脉综合征     

                              

急性冠状动脉综合征是临床中最常见的致命性胸痛。典型的心绞痛呈压榨性、或憋闷等，疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部或左前臂、颈部、下颌、上腹部。胸痛大约持续 2~10 min，休息或含服硝酸甘油后 3~5 min 内可缓解。劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等可以诱发。心肌梗死的胸痛持续时间常＞30 min，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现，硝酸甘油无法有效缓解。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别[2, 11]。

几乎所有社区健康服务中心中都配备心电图检查仪。心电图检查可以早期快速识别急性冠状动脉综合征心肌缺血部位。肌钙蛋白和心肌酶检测是鉴别和诊断患者急性冠脉综合征的重要手段。但是社区健康服务中心基本不具备心肌损伤标志物的检验设备，依据临床症状和查体，不排除急性冠状动脉综合征时，请及时呼叫120，将患者转诊医院治疗，避免延误抢救时机。

急性冠状动脉综合征的诊断主要依据胸痛症状、结合心电图和心肌损伤标志物检查。冠状动脉造影是急性冠状动脉综合征诊断的金标准。急性冠状动脉综合征的危险因素包括：男性、年龄超过55岁、冠状动脉疾病家族史、糖尿病、高胆固醇血症、高血压和吸烟[1, 12]。

2.1.2 肺栓塞

肺栓塞中肺血栓栓塞症最常见，下肢或骨盆的深静脉血栓形成是血栓的主要来源。危险因素有骨折、大型外科手术、严重创伤、瘫痪性卒中、恶性肿瘤、下肢静脉曲张、妊娠、久坐、老年人等[11, 13]。

典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血（三联征），晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感。患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。常见体征有心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等。血压下降、休克提示大面积肺栓塞，可以导致右心衰竭以及猝死[13]。

2.1.3 主动脉夹层

由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉壁剥离或破裂形成动脉夹层。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，好发年龄为50~70岁，危险因素包括高血压、马方综合征、主动脉缩窄和妊娠等[11]。

典型表现为高危患者骤然发生剧烈胸痛，刀割样、撕裂样持续性疼痛，向肩胛间放射。疼痛程度难以忍受，可伴有烦躁、大汗、面色苍白、四肢厥冷等休克表现。双上肢血压不对称。诊断标准是血管造影，但多数患者仅需非创伤性检查，最常用的是CT和经食管超声，对诊断的敏感性和特异性都在95%以上[12]。

胸痛患者如果没有以下任意一项，主动脉夹层的可能性很小：

（1）急性或撕裂样疼痛；

（2）X线胸片上主动脉或纵膈增宽；

（3）两侧脉搏或血压不对称[14] 。

2.1.4 气胸

自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，肺组织和脏层胸膜因原有某种病变或缺陷而突然发生破裂引起的气胸[15]。诱发因素为剧烈运动、咳嗽、提举重物或上臂高举及用力排便等。好发于又高又瘦的年轻男性。剧烈运动或咳嗽、用力排便后突发胸痛，继之出现胸闷、呼吸困难，这是气胸的典型症状[11]。往往呈针刺样或刀割样胸痛，持续时间短暂。大量气胸时病变侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低或消失。少量气胸时肺部体征不明显。X线是诊断气胸的可靠方法，可显示气管向健侧移位，肺压缩的程度等状况[15]。

2.2  非致命性胸痛

非致命性胸痛中最常见的原因是肌肉骨骼疾病，如胸壁疾病中的肋软骨炎、筋膜炎和胸椎疾病等,不要忘记胸椎及背部疾病刺激脊浅表神经，诱发神经痛，也会导致患者感觉胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛经常是隐匿性和持续性的，可持续数小时至数日[16]。疼痛常为锐痛，局限于某一特定部位如剑突、胸骨体、胸肋关节处。多数胸壁疼痛与体位有关，可因深呼吸、翻身或手臂活动加重。颈部、背部、胸椎，甚至是肩部的疼痛均可能导致疼痛牵涉至胸壁，引发胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的诊断性特征是固定部位的胸壁压痛。需要警惕的是，胸壁压痛并不能排除严重冠状动脉疾病的存在[11]。

胃食管反流临床症状为胸骨后烧灼感或压榨感，卧位加重，坐起减轻；反酸，吞咽困难；夜间反流，常有咳嗽，或喘息[17]。肺及胸膜病变导致的胸痛多伴有咳嗽或咳痰、发热，常因咳嗽、深呼吸而使胸痛加重。典型的带状疱疹症状为沿单侧神经呈带状分布的簇集性水疱，并伴有神经疼痛等[3]。

排除器质性病变后的胸痛方能考虑心理精神性胸痛，以免误诊。该类病人常诉说胸痛，表现为隐痛或刺痛，疼痛位置不固定，伴有焦虑、抑郁、睡眠障碍等，甚至心悸、头晕、疲乏等。较多患者担忧心脏疾病，反复心内科就诊，检查检验结果未见异常[11,22]。

3  胸痛的诊断方法

胸痛的诊断对于全科医师而言往往是一项难度较大的挑战。多数社区健康服务中心并没有大型检查设备，没有雄厚的技术团队，依靠的是全科医生的基本技能，正确的诊断来自详细病史(疼痛描述、相关症状以及疾病危险因素)、认真的体格检查和必要的辅助检查（心电图、胸部X线、心肌酶等检查）。

3.1 详细的采集病史

采集详细的病史是诊断胸痛的最重要的环节，高效的问诊技能可以帮助全科医生快速地识别胸痛的病因。优秀的全科医生应具备高效的问诊技能，学会将以医生为重点的问诊方式与以患者为中心的问诊方式有机地结合在一起，在问诊中充分发挥两者的优势。以患者为中心的问诊鼓励患者自发地描述自己的症状，关注患者的个人感受和情绪反应。以医生为重点的问诊侧重于特定的问题、特定的细节，完善诊断的证据[18]。

接诊胸痛患者，应重点了解胸痛的部位（胸骨后、心前区、侧胸）、性质（阵发性灼痛、刀割样痛、压榨样痛）、持续时间（持续性、间断性疼痛，数秒钟、数分钟、数小时）、加重或者缓解的因素（活动、情绪激动、饱食后诱发、休息、含服硝酸甘油是否缓解）、伴随症状（咳嗽、咳痰、发热、休克、反酸、吞咽困难、出汗、焦虑、抑郁）、年龄（老年、中青年）、既往史（高血压、糖尿病、冠心病、吸烟）等[19]。

 学习循证医学，也可以帮助全科医生在缺少高级设备的条件下，提高胸痛的诊断符合率。一项循证研究显示，可以通过问诊推测胸痛患者发生冠心病/心绞痛的可能性。向就诊患者询问以下3个问题：

（1）是胸骨后疼痛吗？

（2）活动后是不是会加重？

（3）休息或使用硝酸甘油是不是能够使疼痛（10 min之内）缓解？

患者回答“是”，计1分，回答“不是”计0分。总分为0分代表无症状，1分代表非心绞痛，2分代表不典型心绞痛，3分代表典型心绞痛。通过问诊推测不同年龄段的男性/女性患者发生冠心病/心绞痛的可能性见表2[14]。

表 2  通过问诊推测不同年龄段的男 / 女性患者发生冠心病心绞痛的可能性（%） 

3.2  体格检查和辅助检查

对于就诊的胸痛患者，监测血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征及重点进行心肺检查对明确诊断十分重要。体格检查中强调望诊、触诊、叩诊、听诊相结合。望诊：观察皮肤是否有疱疹、红肿、胸廓畸形等；触诊：触诊以明确患者胸部是否有压痛、触痛；叩诊：肺部叩诊以明确有无浊音、过清音，心界浊音是否扩大；听诊：认真听肺部呼吸音、心脏听诊是否有杂音等[20]。根据问诊和体格检查的实际情况，针对不同的胸痛患者，有选择的进行心电图、心肌酶、胸部X线片、CT、血尿便常规检查、超声心动图等检查。

4  以病人为中心，而非仅仅关注胸痛

全科医学的核心是“全人照顾”、“以人为中心”，遵循生理-心理-社会医学模式[22]。在诊疗中，全科医生不但要关注胸痛，也要关注发生胸痛的“人”。也就是说要积极了解患者的想法、顾虑、担忧及期望，帮助患者正确认识疾病，尽量消除恐慌和焦虑，树立战胜疾病的信心和信念。不少居民发生胸痛后，往往自认为是危及生命的心脏病，如心肌梗死、冠心病等，过度的忧心、惊慌、或烦躁不安，严重影响患者的身心健康。因此，对于胸痛患者，全科医生在诊疗过程中要坚持“以人为中心”，而非仅局限于疾病本身[21]。

5  胸痛的安全策略

《全科医学》主编澳大利亚John Murtagh教授倡导，全科医生应逐渐形成自己的诊疗模式，建立自己的安全策略，应用批判性思维挑战自己的诊断[22]。接诊胸痛患者时，为了确保医疗安全、快速高效地诊断，全科医生需要思考以下3个问题，反复问“为什么”：

（1）导致胸痛最可能的疾病是什么？为什么？

（2）是不是致命性胸痛？为什么？

（3）还有其他导致胸痛的疾病吗？为什么？

全科医生在社区健康服务中心接诊胸痛患者时，首要任务是识别致命性胸痛患者，排查高危急重症患者，确保患者生命安全。其次，不要忽略隐匿性胸痛疾病，如气胸、冠心病、带状疱疹等。全科医生要向患者解释胸痛的原因，消除患者的顾虑和担忧，与患者建立相互信任的医患关系，帮助焦虑等心理障碍导致的胸痛患者树立信心，战胜疾病。

6  胸痛的诊断流程

制作流程图，可以开阔视野，避免死角，形成清晰的诊断思路，做出最佳诊断结论和治疗方案[23]。疾病诊疗流程图是帮助全科医生形成科学思维的重要方式，在国外的全科诊疗中广泛应用。全科医生要根据社区健康服务中心（全科诊所）的人员、设备等基本条件，通过团队讨论，达成共识，制定出符合自己工作需求的流程图。香港大学深圳医院倡导首诊“先全科后专科”，实行全科费用打包制。全科医生只能开常规检查检验项目，如血常规、肝肾功能、心电图、X线检查等，不能开如心肌酶及心脏彩超、CT、MRI等大型检查。附件是该院全科医生根据实际情况讨论后制定的胸痛诊断流程图，供大家参考。

制定胸痛诊断流程图时，要重点注意以下几点：

（1）首先确定患者是不是胸痛？结合症状进行有侧重点的病史采集和体格检查，充分利用社区健康服务中心的仪器设备，进行针对性检查如心电图、胸部X线检查。

（2）是不是危急重症导致的胸痛？全科医生在诊断中要学会寻找报警症状。常见的报警症状有：典型的心绞痛、伴随出汗的胸痛、伴随恶心呕吐的胸痛、疼痛放射至左手臂或左肩、突然发病的剧烈撕裂样胸痛等。如果有致命性胸痛疾病的可能，需要立即抢救，尽快将患者转诊到急救中心或上级医院，以免耽搁病情。具备心肌损伤标志物检验的社区健康服务中心应及时检测肌钙蛋白和心肌酶。

（3）排除致命性胸痛后，需寻找胸痛原因。可参考胸痛患病率，考虑骨骼肌肉疾病、心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病。如果遇到不能明确诊断的情况，也可以从解剖结构出发，从外到内的顺序思考，如皮肤、肌肉、心脏、胸膜、肺、纵膈、消化道等疾病。

（4）尤其提醒全科医生注意的是，要始终坚持“以患者为中心”的诊疗，不要忽视患者可能存在的心理疾病。既要重视胸痛这种病，也不要忽略“胸痛的人”，药物治疗不一定有效，但是照顾病人永远是有效的。

【全科医生蔡飞跃：蔡飞跃 杨静 吴疆】