如何诊断胃食管反流病？

胃食管反流病（GERD）是一种常见的消化系统疾病。随着其逐渐增高的发病趋势，临床也面临着越来越大的诊疗挑战。

虽然提起GERD，大家都知道烧心和反流是其最常见的典型症状，但是别忘了，它还有伪装的一面，比如非心源性胸痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状及慢性咳嗽、哮喘、吞咽困难、吸入性肺炎等食管外症状。

如何才能又快又准又狠地明确诊断并将其拿下？这是个很重要的问题。

要想明确诊断胃食管反流病，仅凭“问”当然是远远不够的，必须还要通过“试”“望”“测”来协助诊断。

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问：基于症状的诊断（GerdQ问卷）

在没有诊断试验的情况下，典型GERD可通过特征性症状来诊断，但必须首先排除一些报警症状，如呕吐、腹部包块、消化道出血、贫血、不明原因体重下降和进行性吞咽困难等。GerdQ问卷诊断GERD的准确性达70%，接近胃肠病学专家水平。国内一项多中心研究比较了GerdQ量表、胃镜检查和PPI试验对GERD的诊断价值，认为GerdQ量表评分对GERD的诊断具有重要参考价值^[1]，但我国上消化道肿瘤发病率较高，有上消化道症状的患者在治疗前均应行胃镜检查，此后可直接应用PPI进行治疗。

2

试：质子泵抑制剂（PPI）试验

对于基于症状拟诊为GERD的患者，可采用PPI试验进一步确诊。2014年我国胃食管反流病专家共识意见明确推荐，PPI试验简单易操作，对于基于症状初步诊断为GERD的患者，可采用PPI诊断性治疗。服用标准剂量PPI，一日两次，疗程1-2周。服药后患者烧心、反流等症状如有明显改善，则支持酸相关GERD的诊断^[2]；如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素或不支持GERD的诊断。尽管研究显示PPI试验的敏感度高，特异性低，但共识指出，PPI试验可操作性强，在临床实践中具有较高的意义。如近期国内一项多中心、前瞻性、观察性研究（ENLIGHT研究）报道，PPI经验性治疗2周的GERD患者应答率为57.0%，治疗4周的应答率为71.1%，应答的中位时间为13天，治疗后患者GerdQ评分明显降低^[3]。

3

望：内镜检查& X线钡餐造影

内镜可直接观察食管炎症情况，并取黏膜活检，是诊断GERD最准确的方法。基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以专家共识建议对具有反流症状的初诊患者行内镜检查，特别是症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者，内镜检查正常者不推荐行常规食管活检^[2]。上消化道内镜检查有助于确诊糜烂性食管炎以及有无合并症和并发症，如裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等，同时有助于诊断和评估病情严重度。

图1. GERD内镜下表现：A反流性食管炎；B食管炎性狭窄；C柱状上皮化生

上消化道X线钡餐造影将胃食管影像学和动力学结合起来，可以提供有无黏膜病变、食管狭窄、食管裂孔疝等解剖结构信息，对诊断有互补作用，对有上消化道内镜检查禁忌症的患者是一个较好的选择，但敏感性较低。该检查是瞬时性的检查，无法区分钡剂反流是生理性的还是病理性的，因此不被推荐为GERD的诊断方法。

4

测：食管反流监测&食管测压

食管反流监测是GERD的有效检查方法，为诊断GERD提供了客观证据。未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI者需加阻抗监测以检测非酸反流。食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为77%-100%和85%-100%，食管阻抗-pH监测可提高单纯pH监测的敏感度，使其增至90%^[4]。

24小时食管pH监测能够详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流和症状的关系及对治疗的反应，使治疗个体化。推荐在内镜检查和PPI试验后仍不能确定酸性反流时应用，以便指导治疗。

多导腔内电阻抗（MII）是目前监测GERD的新技术，通过监测反流物的电阻值来确定反流物的性质及性状，同时联合pH监测探头，可有效判断反流物为酸反流（pH<4）、弱酸反流（pH 4-7）或非酸反流（pH>7），可提高GERD诊断率，尤其是以非酸反流为主的患者。MII-pH已成为诊治GERD的“金标准”^[4]，可以指导药物选择、手术治疗、内镜下抗反流治疗。

图2. 食道阻抗-PH联合监测系统和高分辨率食管测压仪

食管测压不能直接反映胃食管反流，食管下括约肌（LES）压力降低及食管蠕动障碍等动力学异常并非GERD的特异性表现，所以食管测压诊断GERD价值有限。但食管测压可帮助评估食管功能，尤其是对治疗困难者，主要用于食管pH电极定位，术前评估，预测抗反流治疗效果和是否需要长期PPI维持治疗等。GERD行食管测压的主要阳性表现包括：（1）LES压力下降、一过性LES松弛发生频繁、合并裂孔疝；（2）食管体部动力障碍等^[2]。

此外，还有标准酸滴注试验、食管酸清除试验、食管闪烁扫描、食管跨黏膜电位测定等辅助诊断手段。

图3. GERD诊断思路

GERD是一种常见病，要明确诊断除了症状评估以外还要根据临床实际选择合适的辅助检查手段，再针对不同患者的特点制定个性化治疗方案。(阿斯利康医学信息及医学教育)