我们的明天在哪里？一个明星乡镇卫生院院长的独白

转眼间，我到乡镇卫生院担任院长已经5年余了，回顾昨日短暂的辉煌，分析当前进退两难的现状，不仅对未来感到迷惘，甚至心生悲凉：那些与我一起奋斗了5年多的兄弟姐妹，他（她）们将何去何从？

 

我所在的卫生院是当地一家中心卫生院，是县域内规模最大、名气最大、人员最多、荣誉最多、收入最高但负债也最高的卫生院。

 

它位于两省边界，居六乡镇之咽喉，占地30余亩，建筑面积11000多平方米，有CT、彩超等设备，有员工82名，设有4个独立病区，开放床位110张。

 

飞速发展的昨天

 

经过国家几轮医改，尤其是2009年本县的医改后，乡镇卫生院统一转隶卫计局，同全国很多卫生院一样，乘着这股东风，本院发展踏入了快车道。

 

一是全县统一了人力资源配置。全部人员经过考试后，纳入编制管理，让员工有了归属感，有了干事业的舞台和信心。2009年，本院编制60人，虽然人员不少，但是因为业务基础好，员工收入较高（与同类单位比），加上农村合作医疗的开展，卫生院整体发展呈上升趋势。

 

二是迁建了新院区。2011年，按照国家拉动内需计划，投资100万元新建了30余亩、1.1万平方米的医疗综合大楼，大大改善了住院环境，提高了服务质量。

 

三是统一添置了辅检设备。依托国家支持计划，与很多卫生院一起，我们也添置了彩超、全自动生化、CR、胃镜等一大批现代化设备，为卫生院的发展插上了腾飞的翅膀。

 

四是被县医院托管建成分院。2013年，县医院响应号召，托管了本乡镇卫生院，建成县人民医院的分院，并委派我下来担任院长。同时还有每周一起来查房、教学的专家团队，被托管后，借助县医院的优势，把乡镇卫生院的管理和医疗质量推向了一个新高度。

 

五是依托示范卫生院创建活动，规范和提档管理水平。2014年，成功创建湖北省“四化”卫生院；2015年成功创建湖北省“十佳卫生院”，2016年成功创建国家卫计委首批“群众满意卫生院”；2017-2018年，连续两年成功创建四个“市级乙类重点专科”，并连续培养了一名湖北省“乡镇名医”，二名十堰市组织部“基层卫生骨干人才”。

 

就是这样一家明星乡镇卫生院，起初几年，员工都没有调走的意向，甚至有两名因为家庭原因进县级医院的职工又返回的事例。

 

深陷困局的今天

 

卫生院飞速发展8年后，时间走到2017年下半年，形势急转直下。

 

一是人才劣势逐渐呈现。在我任院长五年间，共计自主招聘了13人，基本上都是应届专科毕业生，但是同时辞职了9人，都是中级以上职称、有执业证的专业人员。

 

医生的培养周期很长，尽管主管部门出台了文件，禁止县、乡医院之间人才调动，但是可以辞职再录用。

 

起初不明显，但一个学科连续被挖走2个骨干（主任）的时候，该科室基本可以关门了。

 

二是人力成本大幅度增加。一方面是社会同类别单位收入增加的需要（工资表收入增加），一方面是社会保障幅度的增加（隐形支出增加）。

 

社保五险二金缴纳基数的大幅度提高，让单位不堪重负。按照社保基数测算，一个35岁左右医生，基本工资带基础绩效为5000元，社保、公积金、企业年金三项单位支出需要2100元。仅仅这四项，年平均人力成本8.5万元。

 

不设计和发放奖励绩效没有动力，设计奖励绩效，钱从哪里来？

 

三是健康扶贫工作启动后病人增加导致医保费用超标问题。2017年开始，健康扶贫工作深度推进，很多贫困户入院无起付线、住院报销到95%，病人不愿意看门诊，只要求直接住院。

 

统计2017年下半年情况，贫困户住院比率高达40%，且出院人数增加30%以上。

 

山区贫困县，在没有能力保障这么多贫困户疾病兜底的情况下，把压力倒向医疗机构，其实就是雪上加霜。

 

四是2018年的控费政策一刀切，将成为压倒卫生院的那根稻草。

 

医保局以收定支，超出不补。病人按照政策报销支付，出院了事。卫生院按照原则，该收不能推诿，药品、材料必须使用。

 

最后相关部门还有一道天线：年业务增长不能超过10%，贫困户住院不能超过20%。且问：群众健康意识的提高，有病早治不可以？

 

本县33%的贫困人群，其中最多致贫的原因还是因病，他们的住院率必须低于20%，贫困户住院比率需要降低13%，贫困户住院需要住院指标吗？

 

二级、三级医院控费后，向下转诊病人增加，收还是不收？

 

五是医保结算差距的影响，导致资金周转困难重重。2018年1-6月，本院发生业务收入510万元，其中医保需结算272万元（用完全年医保指标），实际上，按照医保规定，每月预付15.8万元，即6个月不足100万元，差额172万元没有着落。

 

每月工资绩效支出35万元（人均4000元，已经很低了），药品、材料、社保、公积金、年金、银行利息、水电费等支出最低需要38万元，都要现金。

 

而现金收入只有医保的15.8万元和每月业务收入20万元，保工资，就不能保运行。

 

六是历史欠账的影响。前面说中央投资100万元建设1.1万平方米的综合大楼，实际总费用为1293万元（审计结论），其中1193万元有财政贴息贷款、职工集资、银行贷款和建筑商垫付。

 

这5年间，通过积累发展，医院固定资产增加了2000余万元，但负债也只是偿还680余万元，还累计欠账600余万元。

 

虽然遗留下1000余平方米的商业门面房价值不菲，但不能转化现金抵债，建筑商多次发来律师函，要锁门、要利息、要本金。

 

前途未卜的明天

 

现在是2018年8月，上半年的数字分析出来后，我胆战心惊。

 

一是限于本县财政能力，原本是一类事业单位的卫生院，工资、社保等大部分支出却都需要自己去挣钱。82个人，人均成本8.5万，需要697万元，而财政只拨付120万元，差额之大，无法弥补。

 

二是人才流失难以控制。二级医院虹吸人才虽然近2年来有所弱化，但私立医院的兴起、城市社区医院的发展，又开始从中心卫生院挖人。没有重视骨干人才的机制（连最具吸引力的编制问题都不能解决），如何能解决人难来、留不住的问题呢？

 

三是乡镇卫生院到底该如何定位。一类公益事业单位，政府应该是财政负担的主体。坚持两条腿走路，公卫、医疗齐发展的方向不错，但公卫工作任务重、成本高、投入低如何统筹？业务发展的收入白条谁来兑现？

 

我的建议

 

1. 改变医保付费方式。

 

一是按照病种付费而不是按照卫生院的级别付费。如同样是治疗一个肺炎，县级医院例均费用是4500元，而乡镇卫生院只能是1500元，严重挫伤了卫生院开展业务的积极性。

 

二是在严控入院指征的同时，按照人次付费而不是总量控制（如果担心基金总规模超标的化，可以降低单病种费用的金额）。

 

2、政府要承担自己的责任。

 

医改一直强调“保基本、强基层”，既然卫生院是一类公共事业单位，基本工资和绩效包括社保、债务都应该是政府承担而非靠业务创收。

 

一旦医院需要自己创收去发工资奖金和偿还债务的话，社保基金永远不够用而且看病贵的问题也永远解决不了。也就是说不去解决根本问题而只是简单划一条禁止收入增长的红线，无疑是扬汤止沸。

 

3、严防政策一刀切。

 

对于编制控制、分级诊疗、健康扶贫、基药采供等等政策的实施，都必须禁止全省一刀切。

 

因为每个地区的具体情况，包括财政能力、区位差别、人文基础等不同，实施起来自然要应有差别。

 

比如健康扶贫，报销兜底政策一旦要求全省统一，那山区贫困县如何能有财力的保证？

 

比如基药采购，平台一体化以后，价格不降反升，成本反而增加，如何管控？

 

比如编制管理，严控财政人员编制人数和平均收入水平可以理解，但公共事业单位用人，可以采用编制备案，否则职称、社保等无法解决，如何能留用人才？

 

山区贫困县的卫生事业发展太艰难，而省市文件的规定又很坚决，基层医改应该怎么走？当国家政策遇见地区差别后，该如何处理？

 

这些，都是关乎到我们乡镇卫生院生死存亡的大事。“保基本，强基层”的大政方针，必须从文件上走到地方管理部门、走到基层医务人员心里，才能真正落实下来。否则当前情况下，基层不但不能强，反而会不保。(中国社区医师杂志   程修兵)

啧啧啧，困难重重啊