反复头晕1年，双下肢乏力、夜尿增多3个月

病历摘要

患者，女，38岁，因“反复头晕1年，双下肢乏力、夜尿增多3个月”入院。患者1年前无明显诱因偶出现头晕，测血压升高，为150～160/90～100 mmHg。病程中血压最高170/100 mmHg。于当地医院给予降压药物治疗，血压控制不佳，就诊前给予苯磺酸氨氯地平5 mg/d、缬沙坦80 mg/d、琥珀酸美托洛尔47.5 mg/d治疗，血压控制欠佳，在140～150/80～90 mmHg。

近3个月患者无明显诱因逐渐出现下肢乏力，双侧对称，为持续性，但于久坐站立后明显，外院多次查血钾在2.2～3.1 mmol/L波动，给予静脉补钾后乏力症状好转。伴夜尿增多，次数由0～1次/晚增加至3～4次/晚，无明显泡沫尿、血尿。否认高血压家族史。

查体：BP 155/95 mmHg，HR 78次/min，律齐，叩诊心界无扩大。双下肢无水肿。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力大致正常。门诊肾上腺CT检查示左侧肾上腺可见一个大小1.5 cm的低密度腺瘤，边界清晰，内部密度均匀，其余肾上腺组织及右侧肾上腺未见异常。

入院初步诊断：高血压，低钾血症原因待查。

诊断分析

目前考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？

诊断　原发性醛固酮增多症。

诊断依据　中年女性，高血压，低钾血症，肾上腺CT检查见左侧肾上腺占位。

应与哪些疾病进行鉴别？

原发性高血压　本病用排钾利尿药治疗或伴腹泻、呕吐等情况时，也可出现低钾血症，尤其是低肾素型患者应注意鉴别。但本病通常无血、尿醛固酮升高，普通降压药治疗有效，结合前述一些特殊检查可以鉴别。

肾动脉狭窄　肾动脉狭窄性高血压、恶性高血压，均由肾缺血刺激肾素-血管紧张素系统，导致继发性醛固酮增多而合并低钾血症。

但本病患者血压呈进行性升高，较短时间内即出现视网膜损害和肾功能损害，往往有氮质血症和酸中毒表现。

肾动脉狭窄者在肾区可听到血管杂音，而肾动脉造影可确诊。另外，根据患者肾素-血管紧张素系统活动增高，可与原发性醛固酮增多症相鉴别。

肾小管酸中毒　由于远端肾小管泌H+障碍或近端小管重吸收HCO3-障碍引起尿酸化失常、丢失碱储，导致慢性酸中毒和电解质平衡紊乱。

其中，远端肾小管性酸中毒因尿中丢失钠、钾盐，常伴有继发性醛固酮增多和明显低钾血症。

实验室检查示高氯性酸中毒、尿酸化障碍、血钙磷偏低而碱性磷酸酶升高、氯化铵负荷试验阳性有助于诊断本病。

肾素瘤　该肿瘤起源于肾小球旁细胞，其分泌大量肾素引起高血压、低钾血症，发病年龄轻，高血压严重，血浆肾素活性很高，B超、CT或血管造影检查可显示肿瘤，手术切除肿瘤可治愈，测定血浆肾素活性可鉴别。

其他肾上腺疾病　皮质醇增多症者易发生明显的高血压、低钾血症和碱血症，但患者有原发病的典型症状、体征，如向心性肥胖、水牛背、皮肤紫纹等，血、尿皮质醇及其代谢产物增多，而醛固酮水平正常，测定激素水平可鉴别。

分泌其他盐皮质激素的肾上腺癌可分泌除醛固酮外其他盐皮质激素，亦可引起原发性醛固酮增多症样表现，但肾上腺癌瘤体通常较大，常存在多种肾上腺激素分泌异常，可鉴别。

应做哪些检查？各有什么临床意义？

在进行所有检查前，应停用对于肾素-血管紧张素-醛固酮系统有影响的药物，停用螺内酯(安体舒通，抗醛固酮作用)≥6周，噻嗪类利尿药(引起低钾)停用≥2周，ACEI及钙通道阻滞药、拟交感神经药、肾上腺能阻滞药停用≥1周。

应测定血钾、24 h尿钾，立/卧位血浆醛固酮浓度、肾素活性，生理盐水抑制试验，肾上腺CT平扫+增强，选择性肾上腺静脉采血。

血钾、24 h尿钾　低血钾的同时有高尿钾，符合原发性醛固酮增多症肾性失钾的特征。

立/卧位血浆醛固酮浓度、肾素活性 血浆醛固酮水平升高(可正常范围内)、肾素活性降低，血浆醛固酮/肾素活性比值升高，是原发性醛固酮增多症的特征，立位血浆醛固酮/肾素活性比值高于300，被判定为原发性醛固酮增多症筛选试验阳性，并进一步进行确认试验。

目前卧位血浆醛固酮、肾素活性的测定意义较少，一般认为立位血浆醛固酮较卧位血浆醛固酮水平增加＞30%，特发性醛固酮增多症的可能性大；增加＜30%，甚至降低，醛固酮瘤的可能性大，但目前亚型的鉴别主要还是根据肾上腺CT及肾上腺静脉采血的结果。

生理盐水抑制试验　筛查试验为阳性者，需要进行确认试验以明确诊断。目前常用的是生理盐水抑制试验，首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注0.9%氯化钠液500 mL/h，4 h后测量卧位醛固酮水平。试验最后，若不能将醛固酮水平抑制到＜60 pg/mL，则证实原发性醛固酮增多症的诊断成立。

肾上腺CT平扫+增强　肾上腺CT可明确肾上腺是否有占位，根据不同特征可以和肾上腺癌、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等进行鉴别，并可用于对原醛症进行亚型分型。一般单侧肾上腺腺瘤，考虑醛固酮腺瘤；单侧肾上腺结节，考虑为单侧结节增生性原发性醛固酮增多症；双侧肾上腺增生，考虑诊断为特发性醛固酮增多症；若为单侧病变，应进行选择性肾上腺静脉采血。

选择性肾上腺静脉采血　所有拟手术的原发醛固酮增多症患者在术前都应该进行该检查，检查对双侧肾上腺静脉进行采血，测定醛固酮浓度，并用皮质醇浓度进行校正。两侧醛固酮/皮质醇的比值＞2，确定为优势分泌；＜1.5，确定为均等分泌；在1.5～2，应进行随访，建议重复检查，在确定优势分泌侧后进行单侧手术治疗往往能获得较好的疗效。

病历补充

患者为中年女性，因头晕、下肢乏力、夜尿增多入院，病程中有明确的高血压、低钾血症，肾上腺CT检查示有左侧肾上腺腺瘤。

入院后完善检查，血钾2.8 mmol/L，24 h尿钾为4 mmol/L，立位血浆醛固酮水平为175.4 pg/mL，肾素活性是0.02 ng/(mL·h)，比值＞300；生理盐水抑制后血浆醛固酮水平为112 pg/mL。血尿皮质醇、性激素未见异常。

该患者目前诊断为原发性醛固酮增多症的亚型是醛固酮瘤。诊断依据是该患者肾上腺CT检查提示左侧单个肾上腺腺瘤，肾上腺静脉采血提示左侧血醛固酮/皮质醇是右侧血醛固酮/皮质醇的2.8倍，左侧肾上腺为分泌醛固酮优势侧。结合上述2项检查结果，诊断为醛固酮瘤。

治疗分析

诊断明确后，建议患者的治疗方案是什么？

对于诊断明确的醛固酮瘤患者，手术摘除是主要的治疗方案，微创手术的疗效也很确切，并且一般能够获得较好的疗效，术后血压、血钾都可恢复正常。

原发性醛固酮增多症有哪些疾病特点？

诊治过程中应注意什么？

原发性醛固酮增多症以高血压、低钾血症为特点，但偶尔也有患者血压不高于正常，但几乎全部患者都存在血压较基础血压升高，所以在询问病史时应注意询问患者基础血压。

出现低钾血症的患者在全部原醛症患者中约占40%，可能和疾病的严重程度及原发性醛固酮增多症的亚型有关，醛固酮腺瘤患者往往醛固酮水平更高，血钾水平更低，而特发性醛固酮增多症患者醛固酮水平较低。

此外，在长期低血钾的情况下，容易发生肾小管空泡样变，导致患者多尿，但在目前早期诊治的情况下并不多见。

诊治过程中应注意患者应在将血钾补充至正常、相应影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物停用足够时间后，再进行激素水平评估。

主任医师总结

●原发性醛固酮增多症是目前继发性高血压的主要病因之一。进行治疗后，往往血压、血钾可恢复正常或部分恢复，避免了由血压长期增高导致的并发症。在临床上应注意病史的询问和分析，遇到无高血压病家族史、发病年龄较轻、血压水平高的患者应注意排除继发性高血压。

●对于原发性醛固酮增多症的早期诊断、治疗是非常重要的，而原发性醛固酮增多症的明确诊断和亚型诊断，是有效治疗的前提。

●对于醛固酮瘤和结节增生性醛固酮增多症，手术是首选，在摘除单侧腺瘤或切除增生结节后，血压及血钾都可恢复正常。对特发性醛固酮增多症，以药物治疗为主，首选螺内酯(安体舒通，醛固酮受体拮抗药)，但应注意男性乳房发育等不良反应。依普利酮及氨苯蝶啶也可替代螺内酯(安体舒通)，且不良反应较小。

●临床上，常有患者临床表现很像原发性醛固酮增多症，存在顽固性高血压及低钾血症，但血浆醛固酮、肾素水平正常，肾上腺也没有明显占位，对于此类患者也应注意密切随访，完善继发性高血压的鉴别。

（中国社区医师杂志  叶菲　姚定康）