孩子发热伴皮疹，小心这个病！

发热伴随皮疹是儿童常见的异常表现。这些异常很容易引起家长注意。

因为发热作为一个症状，家长不难感知。而皮疹作为一个体表体征，也不易被忽视。

可以引起发热伴随皮疹的疾病不少，大多是感染性疾病，少数是免疫系统异常。

其中有些是不需要特殊干预的自限性疾病，比如幼儿急疹、传染性红斑（人类细小病毒B19感染）、传染性单核细胞增多症（EB病毒感染）。

有些是具有传染性的感染，比如手足口病、水痘、猩红热。

个别是比较棘手的川崎病、幼年性类风湿性关节炎或者非常严重的细菌感染，比如金黄色葡萄球菌或脑膜炎双球菌感染。

而有些难以确定原因。

皮疹的形态、皮疹最初出现的部位以及分布的特点、皮疹出现和发热之间的关系都可能给诊断提供线索。

要知道，鉴别发热伴随皮疹的疾病，需要长时间的临床积累。这种需要不断重复、强化的临床一线工作带来的积累，无法靠看教科书上的图谱替代。

一个成熟的儿科医生的脑子里一定储存了形形色色的不同疾病的皮疹影像，随时可以搜索调用。

一个特殊疾病对应的皮疹特点可能让你终身难忘。一旦下次遇见，短时间内就可以识别锁定。

记得十多年前，在读研究生时值夜班（有执业医师执照的学生也要值班，上学前我有将近8年的临床工作经历），病房住进来一个足月小样儿，满身皮疹。

我就对上级医生说，这个孩子像是先天性梅毒。

上级医生开始还有点怀疑（因为她此前没见过先天性梅毒），第二天的血检结果证实了我的判断。从此她对我刮目相看。

今天的主题和梅毒无关，讲的是一个相对常见的儿童疾病。

为什么选择说这个疾病，因为这位妈妈带孩子的就医过程充满遗憾、让人揪心。

好在妈妈同意我写下这段经历，供大家学习，引以为戒。

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一个2岁4个月的女孩因为"发热伴皮疹以及咽痛"去一所口碑还不错的综合性医院就诊（我常常会推荐病情复杂的孩子去这家医院）。

被医生诊断为病毒性皮疹。因为瘙痒，医生开了抗过敏药物。

但我一看妈妈提供的照片上的皮疹形态，认为应该首先考虑链球菌感染导致的猩红热样皮疹（弥漫性、充血性红疹，有磨砂感，通常伴瘙痒）。

图片来自网络

对于链球菌感染，儿科医生一定要非常敏感。应该在第一时间识别并干预。因为尽早干预（抗生素治疗）会缩短病程、减少传染，并可能减少并发症的发生。

可孩子在这样一所很好的综合性医院被误诊了。也许是她年龄偏小（2岁多的儿童发生链球菌感染的可能性相对较小），没有引起医生的足够重视。但我认为不应该，因为孩子的症状非常典型。

于是我建议家长带孩子去另一家还可以的儿童医院的感染科就诊。

就医后的咽拭子快速链球菌测试结果显示“弱阳性”（因为距离发病时间较长，“弱阳性”也非常有价值），结合病史和体征，可以诊断链球菌感染引发的猩红热。

只不过这家医院的治疗方案又不是特别妥当。

另外，氨溴特罗是不需要的。如果孩子皮疹瘙痒，可以选择口服西替利嗪（6个月以上儿童）或者氯雷他定（2岁以上儿童），而不是口服酮替芬（不良反应多，尤其是镇静作用过强）。

因为猩红热是传染性疾病（可通过呼吸道飞沫传播），所以当家庭成员（二宝）被诊断猩红热后，我顺便提醒妈妈注意家中的老大有无发热、咽痛等症状。

这时妈妈的留言触目惊心：

老大的体温倒是逐渐恢复正常，但皮疹消退后出现脱屑，同时手脚脱皮。这可是典型的猩红热表现啊。

小知识

上呼吸道链球菌感染后，发热以及咽痛等症状往往自限。

即使不给予抗生素治疗，发热和全身症状通常会在3~4日内缓解。 但早期抗生素治疗可以缩短病程。

研究显示，发病2日内被给予青霉素治疗的患者的临床症状改善时间最多可缩短48小时。

另外，链球菌感染后的免疫反应可能会导致心脏瓣膜以及肾脏等器官的损伤。

早期抗生素治疗，可能会减少并发症的发生。

所以根据这两个孩子先后患病以及症状特点，推测应该是老大先感染了链球菌，因为护士误导和家长疏忽，没有接受抗生素治疗，一直具有传染性。链球菌通过老大传染给老二。老二也许因为年龄小，虽然症状典型，但没有引起面诊医生的足够重视，因此没有被及时给予抗生素。

小知识

链球菌从感染者传播到其密切接触者的发生率约为35%。

抗生素治疗可预防链球菌传播。

研究显示：青霉素治疗24小时后，约80%患儿的咽拭子培养结果为阴性；在第1日17:00前给予患者阿莫西林(50mg/kg)治疗，第2日早上，91%的患者咽拭子链球菌快速试验阴性，可上学。

回头看这姐妹二人的就医过程，真让人揪心。

这让我想起去年另一位家长类似的就医过程：→《无奈与希望—一次艰难的就医经历》。

链球菌感染导致的皮疹从外观上不难识别，结合发热、咽痛以及咽拭子检测，诊断不难。而且这个疾病的治疗也很简单：通常口服抗生素即可（首选青霉素类）。

可为何那么多医生对于上呼吸道链球菌感染认识不足？为何很多医院至今不开展咽拭子快速链球菌测试以及培养？

儿科医生对发热伴随皮疹的疾病一定要有深刻的认识，尤其是这种可能会出现肾脏和心脏并发症的链球菌感染，尽量做到不误诊；家长也应格外小心，遇到孩子发热过程中伴随皮疹，要尽早就医。（儿科严医生  严虎）