儿科急救常规

儿科急救常规

心 肺 复 苏
【心肺骤停的原因】
儿科：以呼吸源性为主，尤以呼吸系统感染所致最多见，此外见于气管异物、中毒、溺
水、触电等意外伤害、婴儿猝死综合征等。心源性者较少，主要见于爆发性心肌
炎、心源性休克。
成人：以心源性为主，见于心肌梗塞等。

【心肺骤停的判断】
意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动及心音消失、瞳孔散大、心电图呈等电位线。
一般规律：心跳停止后 15秒 意识丧失
30秒 呼吸停止
60秒 瞳孔散大、固定
4分钟 糖无氧代谢停止
5分钟 脑内ATP枯竭
4 ~ 6分钟 神经元发生不可逆变化

【心肺复苏的步骤】 A、B、C、D
A— airway：畅通气道，抬颌压额；清理呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。
B— breathing：建立呼吸，方法：口对口、复苏气囊、气管插管。
C— circulation：建立循环，即心脏按压
部位：胸骨中、下1/3交界处
方法：新生儿——环抱法或双指法；婴幼儿——单掌法；儿童及成人——双掌法。
深度：新生儿——1.5 ~ 2cm；婴幼儿2 ~ 3cm ；儿童3 ~ 4cm ；成人4 ~5cm。
比例：心脏按压与人工呼吸的比例，单人复苏为15∶2；双人复苏成人为4∶1；
小儿5∶1（任何年龄）。
注意事项：① 将患儿置于硬板床上，小婴儿注意消除死腔；
② 按压时双臂与地面垂直，借助身体重力向下按压；
③ 按压者手不能离开按压部位，如离开后则须重新定位；
④ 掌根按压，手指不能接触胸壁，以防肋骨骨折；
⑤ 避免冲击式按压；
⑥ 复苏过程中不可随便停止按压，如必须停止（如行气管插管）则时
间不能超过15秒。
D— drug：药物复苏
首选肾上腺素：标准剂量：1∶10000付肾0.1ml/kg（0.01mg/kg），静脉或皮下，3 ~ 5
分钟1次，15分钟内可用3 ~ 5次。
大剂量：0.1mg/kg
用法：目前推荐标准剂量，如无效则逐渐加量至大剂量，
阿托品：剂量：0.03 ~ 0.05mg/kg，静脉，用于复苏后心率缓慢时。（非常规应用）
碳酸氢钠：剂量：2 ~ 5ml/kg，稀释后静脉输入。
给药途径：可静脉和气管内给药
可气管内用的药有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮，剂量可较
静脉用量大数倍，稀释后（新生儿1ml、婴幼儿2ml、儿童3ml）气管内注入。
（油剂和离子化药物不可气管内给药）。
【复苏有效的标志】
按压时可触及大动脉搏动、出现自主呼吸、心率恢复、瞳孔缩小。

【禁忌症】
无绝对禁忌症。相对禁忌症：肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞等。


感 染 性 休 克
【休克总的主要诊断要点】
◆动脉压降低，脉压小于2.67KPa（20mmHg）；
◆脉搏快而微弱；
◆中心静脉压降低。
以上三项表示循环血量减少。
◆面色苍白、四肢厥冷；
◆尿量减少。
以上二项表示微循环灌注不足。
◆烦躁不安或表情淡漠、神志不清、惊厥；
◆呼吸深快；
◆血浆二氧化碳结合力降低、乳酸含量增高。
以上三项表示组织缺氧。

【感染性休克的诊断标准和分度】

项 目 轻 度 重 度
皮肤粘膜 * 面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀、 面色苍灰，口唇、指趾明显发绀、
皮肤轻度发花 皮肤明显发花
四 肢 * 手足发凉。毛细血管再充盈时间为 四肢湿冷，接近或超过膝、肘关节。
1～3秒 毛细血管再充盈时间＞3秒
脉 搏 * 增快 * 细速或摸不到
血 压 * 略低或正常，音调变弱，脉压为 * 明显下降或测不出，脉压＜20
20～30mmHg mmHg
尿 量 略减少，婴儿10～5ml/h，儿童20 * 明显减少，婴儿＜5ml/h，儿童＜
～10ml/h　　　　　　　　　　　　　　10ml/h
心 脏 心率增快 心率明显增快，心音低钝或有奔马
律
神 志 尚清楚，但有萎靡或烦躁 模糊，表情淡漠或昏迷

注：⑴ * 为必备指标。在原发病基础上，具有必备指标即可确定诊断分度。
⑵ 皮肤粘摸、四肢改变，要除外寒冷、高热、脱水的影响。少数“暖休克”病例早期
表现为面色暗红、四肢温暖。
⑶ 正常毛细血管再充盈时间：按压指甲，松手后颜色于1秒内恢复。
⑷ 血压降低，指收缩压低于“年龄×2＋60”mmHg。脉压正常值为30mmHg。
⑸ 正常尿量，婴儿不少于10ml/h ，儿童20ml/h。
⑹ 心率增快，指超过该年龄正常值上限。各年龄正常心率，以下数值可供参考：新生
儿，110～150次/分；2岁左右，80～125次/分；4岁左右，75～115次/分；6岁左
右，65～105次/分；8岁左右，60～100次/分。
⑺ 1mmHg＝0.133KPa

【治疗】
重点在于恢复全身组织的血流灌注，注意神志、尿量、肤色和温度及一般状况的改善，而不要单纯追求血压，特别是收缩压的提高。抢救的关键在于抓紧感染性休克的主要环节：① 消灭致病菌及清除原发感染灶；② 补充有效循环血量；③ 解除微循环障碍；④ 纠正酸中毒；⑤ 增强心肌收缩力；⑥ 防止并发症。
1．扩容 是抗休克的主要措施。
⑴ 首批快速输液：根据年龄、心脏功能可按10～20ml/kg ，30～60分钟内静脉快速滴入，可用2∶1液、等渗盐水等晶体溶液，危重症可用血浆、白蛋白等胶体液与晶体液
各半或晶体2份、胶体1份，但必须在应用晶体液后方可用胶体液，否则可使血液更加粘稠。扩容总量小儿应控制在200～300ml ，最多亦不应超过400ml，以免发生心力衰竭。
⑵ 继续输液：如休克未纠正，可用2∶1液，血压已回升而休克的其他症状仍未消除，可改用3∶2∶1液（1/2张液），本阶段约输40～60ml/kg ，每小时约8～10ml/kg ，分批点滴。
⑶ 维持输液：休克基本纠正后可进入维持输液阶段，24小时维持液量为60～80ml/kg 一般应用1/3张含钾维持液。
2．纠正酸中毒 经以上扩容输液后，轻、中度酸中毒一般均可纠正，由于感染性休克全过程均可出现代谢性酸中毒，有时酸中毒很严重，且为休克恶化的主要因素，所以纠酸要全面考虑：
⑴ 首先要保护肾功能，不用或少用去甲肾上腺素缩血管药，避免应用氨基糖甙类药。
⑵ 改善肾脏微循环功能，如早期应用肾剂量多巴胺扩张肾血管。
⑶ 适当应用碱性药物，计算公式为：碳酸氢钠mmol数＝－BE×kg×0.3，以上计量先用半量，或：碳酸氢钠ml数＝（－BE×kg）÷ 4（即为半量）。或首次给5%碳酸氢钠2～4ml/kg ，根据情况每天可重复3～4次。
3．以扩张血管为主的血管活性药物的应用
⑴ 扩血管药物的应用：
● 多巴胺：休克时常用剂量2～5μg/kg•min ，最大不宜超过10μg/kg•min
● 多巴酚丁胺：一般剂量2～5μg/kg•min ，最大不宜超过10μg/kg•min
● 异丙基肾上腺素：本药几乎仅对β受体有兴奋作用，适用于低排高阻型感染性休克，对解除微循环痉挛期休克有效。一般剂量0.05～2μg/kg•min
● 酚妥拉明：一般剂量1～5μg/kg•min
● 山莨菪碱：轻度每次0.5～1mg/kg ，重度每次2～3mg/kg ，每5～1分钟一次
● 东莨菪碱：本药有兴奋呼吸中枢及镇静作用，尤适用于有脑水肿患儿。剂量每次0.01～0.03 mg/kg 。
⑵ 缩血管药物应用：主要用于：① 晚期休克或扩血管药无效者；② 在开始抢救时补充血容量前血压过低者；③ 血压急剧下降，心脏即将停搏或已停搏；④ 应用扩血管药物后，休克好转但血压维持于低水平或不稳定，证明休克已进入微循环扩张期。此时应考虑加用缩血管药，小剂量与扩血管药联合应用。
● 去甲肾上腺素：表现为强大的缩血管效应。剂量0.02～0.1μg/kg•min
● 间羟胺：以兴奋α受体为主，收缩压与舒张压均上升，可与酚妥拉明或多巴胺相同剂量静脉点滴。
● 肾上腺素：剂量范围0.05～1.0μg/kg•min 。
4．保护心脏功能适当应用强心剂 最安全的是用多巴酚丁胺，如有心衰可用西地兰0.02～0.03 mg/kg ，首剂应用总量的1/2 ，余量6小时后分2～3次稀释后缓慢静脉推注。
5．抗菌素应用及清除原发病灶 抗生素应用原则：选强有力的抗生素，剂量宜较大，首次可给冲击量（一般为首次量加倍），一般二联联合应用，病情特别危重也可三联。
6．氧疗 氧疗是一项重要的治疗措施，不可忽视，必要时机械通气。
7．肾上腺皮质激素应用 激素有以下作用：非特异性抗炎；稳定溶酶体膜；维持血管壁完整性；增强心肌收缩力和心搏出量；抑制血小板凝集；提高机体对毒素的耐受性；减少血脑屏障通透性及抗渗出等作用。剂量：氢化可的松25～50mg/kg•d ，地塞米松2～3mg/kg•d 。
8．脱水剂 甘露醇0.5～1g/kg•次，根据病情4～6小时1次
9．抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗 重度休克合并DIC时，应在抗休克综合治疗基础上应用抗凝剂及/或抗纤溶亢进治疗。高凝阶段应用肝素100U/kg•次，加于等渗盐水30～40ml中点滴，Q4～6h一次，直至高凝状态消失。抗纤溶亢进6-氨基己酸或对羧基苄胺均为每次0.1g/kg ，Q4～6h一次。
10．保证热量供给及抗自由基治疗


过 敏 性 休 克
【诊断要点】
1．有接触或使用致敏物质病史。
2．即刻出现休克的临床表现：面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、意识障碍等。呼吸系统的 表现常见而严重，最初感觉胸部发紧、呼吸急促、困难、哮喘样发作，最后可窒息死亡。
3．全身或局部有荨麻疹、血管性水肿或其他皮疹等。

【治疗】
1．立即终止使用并清除引起过敏反应的物质。
2．立即静脉注射0.1%肾上腺素（1ml＝1mg）每次0.01～0.03mg/kg ，必要时15～20分钟重复注射1次。
3．肌肉注射异丙嗪，每次0.5～1.0mg/kg ，以对抗组织胺的作用。
4．静脉滴注或推注肾上腺皮质激素，剂量要比一般剂量大：地塞米松每次0.1～0.25mg/kg或氢化可的 松每次8～10mg/kg加于5%葡萄糖20～40ml内静脉注射或滴注，可Q4～6h重复使用。
5．保持呼吸道通常，给氧，如有喉梗阻，呼吸困难应立即气管插管或气管切开。
6．使用血管活性药物。选用缩血管药物，间羟胺2～8μg/kg•min，根据血压调整速度。
7．补充血容量，纠正酸中毒措施同感染性休克。
8．10%葡萄糖酸钙5～10ml加入10%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射。

心 源 性 休 克
【原因】
心肌梗塞是成人心源性休克的常见原因。
小儿期引起心源性休克的原因常为：先天性心脏病、爆发性心肌炎、心包填塞症、心动过速、充血性心力衰竭、急性肺梗塞等。
心输出量降低，微循环障碍、重要脏器血液灌注量不足，是心源性休克的病理生理基础。

【临床表现】
主要表现为原发疾病的症状和休克的症状。原发病症状视不同疾病而异；休克症状与感染性休克症状基本相同。因此监测指标也大致一致。中心静脉压（CVP）升高，提示血循环量正常而心功能不全。