正确认识抗癫痫药物的四原则

癫痫是一种可以治疗的神经系统常见病，一般以药物治疗为主。在合理的处理下，80%左右的癫痫发作能获得满意控制。以下将初步探讨癫痫药物治疗中几个常见的问题，希望各位同仁各抒己见，让我们共同提高学习。
科学分析适应证
癫痫每次发作均可损伤脑部神经元，从而使患者在认知功能等方面受到损害，所以一旦癫痫诊断明确，立即开始治疗。
过去，确诊癫痫强调患者应有2次以上的发作。近年来，国际抗癫痫联盟提出“诊断癫痫需要至少一次癫痫发作”，但其前提是要有易感因素，包括影像学上有明显局限性异常、脑电图显示明确的痫样放电、发作后有Todd瘫痪、确诊为West综合征、Lennox-Gastaut综合征、肌阵挛发作等。有些患者实际上并非首次发作，在此前可能有被忽视的失神、肌阵挛等发作。此外，家属难以接受第二次发作。因此，在这些情况下，即使一次发作也立即开始治疗。
下列这些情况下暂不考虑开始治疗，如小儿良性癫痫、有光敏等特殊诱因、发作相隔一年以上、热性发作。
药物选择不当或加重病情
抗癫痫药物（AED）的选择主要根据发作类型。由于许多癫痫综合征潜在的病因未明，因此尚无针对每个综合征的合适AED，仅一些癫痫性脑病可考虑类固醇治疗。对于结节性硬化引起的West综合征，氨己烯酸（VGB）可戏剧性控制发作。
在癫痫发作的发展过程中，其发作类型是可以改变的，而且小儿对发作描述较困难，或家属若叙述病史不清，则最好选择广谱的AED，如丙戊酸（VPA）、拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）等等。
未能正确判断发作类型而选用AED不当可引起发作加重或出现新的发作类型。这多见于窄谱AED，如复杂部分性发作（CPS）误为失神发作（Abs）而使用乙琥胺；Abs伴有自动症而认为是CPS而给予卡马西平（CBZ）；CBZ可激发或加重失神、失张力或肌阵挛发作；苯妥英（PHT）及氨己烯酸可使全面性发作加重，苯二氮卓类加重强直发作，LTG及加巴喷丁（GBP）加重肌阵挛发作。
AED的矛盾性反应也可以加重发作，特别在用CBZ、VGB、或PHT治疗时，可导致CPS频率增加；也有用CBZ，GBP，LTG或地西泮可增加强直阵挛发作。
因此，在应用AED治疗时，一定要准确诊断发作类型，特别要注意某些AED对一些特殊类型的禁忌、避免使用剂量过高以及合并治疗。
单药或多药联合治疗原则
针对发作类型选择适当AED，并在有效剂量下采取单药治疗,50%～70%患者的发作能被完全控制。单药治疗的优点是依从性好、不良反应少、无相互作用、耐受性好及对孕妇的致畸危险性小，而且可节省费用。因此，过去将单药治疗奉为”金标准”。
30%~50%的癫痫患者接受单药治疗可达到良好效果，特别是部分性发作及各种癫痫性脑病。有研究显示，
第一种单药治疗的控制发作率为47%，改换第二种单药时控制发作率即降至13%，而第三种单药时控制率只有1%。因此，近年来提出了合理的多药联合治疗。
多药联合治疗适用于单药已用2种以上而无效的部分性发作和各种癫痫综合征。
多药治疗选药的原则为：（1）化学结构上不同的AED；（2）不同作用机制的AED；（3）广谱的AED；（4）很少或没有药物相互作用；（5）治疗指数较高；（6）不良反应少。
停药原则
停药的一般原则是在发作停止后2～5年，可根据病情考虑撤药。遇到下列情况，应延长服药时间：（1）症状性癫痫；（2）有器质性病因者；（3）部分性发作；（4）有肌阵挛发作史者；（5）首次发作为持续状态或成簇发作者；（6）发作频繁者；（7）活动病情冗长者；（8）曾为多药治疗且用药量高者；（9）有高危癫痫综合征；（10）以前停药失败；（11）脑电图似有明显痫样异常波者；（12）癫痫性脑病，如West综合征、Lennox-Gastaut综合征等多种发作类型者需终生治疗。根据不同类型，撤药速度从半年至１年。
复发机会少者依次为Rolando癫痫、失神发作，原发性癫痫（5%～25%）、隐源性癫痫或症状性部分性癫痫（25%～75%）和青少年肌阵挛性癫痫（85%～95%）。
总之，正解应用抗癫痫药物是控制癫痫发作的关键。