基层医生半夏
基层医生半夏发表于 2019-6-14 08:35:34 | 显示全部楼层

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患者反复上腹胀闷,有胃糜烂又有胆囊多发结石伴多发息肉,患者不适到底是胃还是胆囊之故?近三年胃镜检查病情为何加重?患者目前情况是否需要手术切除胆囊?


病 史

患者男62岁,反复进食后右上腹(胸骨下方正中稍偏右)胀闷不适,平时稍微饮食不注意就发生,最近一次发生在过年的时候,近段时间没有不适。


有胆囊结石病史,不舒服时经常自服利胆消炎片。


2017年第一次胃镜,示:胃窦炎(隆起糜烂型,中度),胃底息肉已咬除。病理:胃窦轻度慢性非萎缩性胃炎,胃底腺息肉。医生配了一段时间的药服用,但服药结束后有时仍会有些上腹胀,期间又服了一段时间中药。


2018年胃镜检查,示:胃窦炎(糜烂型,中度)。病理:胃窦轻度慢性非萎缩性胃炎。


2019年胃镜检查,示:胃窦炎(充血渗出型,中度)伴灶性糜烂。病理:胃窦慢性萎缩性胃炎伴活动,轻度肠化生。


幽门螺杆菌检查,近三年每年均阴性。


2019年腹部B超:胆囊炎,胆囊多发性结石伴多发性息肉,息肉最大直径0.4cm,结石最大0.8cm。


请问:患者反复上腹不适是胃还是胆囊引起的?三年胃镜检查,今年为何加重?是否需要手术切除胆囊?


回 复

已详细阅读了你发来的病史资料,患者的诊断比较肯定:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,轻度肠化生,慢性胆囊炎,胆囊多发结石伴多发息肉。


胃镜检查结合病理结果来看,患者萎缩性胃炎伴糜烂,轻度肠化生肯定。


慢性萎缩性胃炎,是胃腺体中壁细胞和主细胞减少引起的胃腺体萎缩、数目减少,使胃黏膜变薄,可进一步发生肠上皮化生、不典型增生,后两者是胃癌前病变。


慢性萎缩性胃炎被公认为胃癌前疾病,就是在萎缩性胃炎的基础上有可能发生癌变。萎缩性胃炎是长期慢性炎症的结果,也是胃粘膜老化的后果,对一个62岁的老年人来讲,发生轻度的萎缩性胃炎,可以说是是胃粘膜老化的表现,不需要过分担心。


虽然患者前二年胃镜检查及病理都没有显示萎缩的情况,但这与活检部位有关系,因为萎缩在胃内呈局灶性分布,而并非弥漫性分布,就是患者前二年胃镜活检时没有检到萎缩病灶,而今年检到了,因为患者萎缩不是很明显,医生每次只是在糜烂处做了活检,每年活检部位是不同的;当然也有可能患者病情进展加重了,虽然患者幽门螺杆菌阴性,但如果饮食不当,烟酒等刺激也会加重的。


肠化生其实是一种代偿性表现,目前认为是癌前病变,就是在此基础上更易以癌变了。


肠化生分为轻中重度,又分为完全性和不完型肠化生。


目前的研究认为,不完全性和大肠型上皮化生容易发生癌变,小肠型肠化生一般不会癌变。但目前临床上肠化生没有进一步分型,只用于科研,但研究发现不完全性、大肠型肠化生往往出现在重度肠化病人,轻度肠化生往往是慢性炎症的关系。


因年龄增大、胃粘膜萎缩而发生的“肠化”是人体的“老化”表现,如果没有不适无需治疗,但要随访。62岁已是老年,出现慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化生,可以说是机体老化的表现,当然也是长期慢性炎症的结果。但患者这次胃有糜烂还是要治疗的。


患者平时饮食不注意就会发生上腹不适,最近一次发生是在过年的时候。当然慢性胃炎患者饮食不当时可以发上腹部不适,发生部位大多在上中腹或左上腹,可以胀闷或疼痛常伴有嗳气等症状。但该患者饮食不当时在胸骨下方正中稍偏右处胀闷,结合B超检查胆囊壁毛糙、胆囊多发结石,更要考虑慢性胆囊炎之故,胆囊多发结石是容易发生慢性胆囊炎的。


部分胆囊息肉容易发生癌变,胆囊息肉癌变的高危因素:

?年龄>50岁;

?胆囊息肉大于10mm;

?合并胆囊结石、慢性胆囊炎;

?原发性硬化性胆管炎;

?单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者;

?局灶性胆囊壁增厚,厚度>4mm;?印第安族裔。


有以上任何一项的胆囊息肉,其癌变风险明显增加。患者62岁,胆囊多发结石伴多发息肉,又有慢性胆囊炎可能,进食不当后即有不适,因此该患者胆囊息肉有癌变高危因素存在,但该患者的息肉只0.4cm,且胆囊没有萎缩,壁不厚,依目前的指南:有癌变高危因素,但胆囊息肉≤5 mm,建议在6个月、1年,然后每年进行超声检查。如果胆囊息肉增大,达到6~9mm,并有任何一项癌变高危因素者需手术切除。


因此,从胆囊息肉角度来讲,患者目前虽然癌变高危因素,但胆囊息肉较小,可以观察。


从胆囊结石角度来看,胆囊手术指征:


结石直径≥3 cm;

瓷化胆囊;

有症状的胆囊结石;

胆囊结石的数量较多,充满胆囊;

合并胆囊息肉直径超过1 cm的,不管有无胆囊结石;

无症状胆石病,胆囊息肉直径6 mm~10 mm及息肉生长;

胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎;

结石合并慢性胆囊炎;

结石合并胆源性胰腺炎。


患者多发小结石,虽多但未充满胆囊,胆囊也无萎缩,无急性发作病史,因此,并没有明确的手术指征。


因此不论从胆囊息肉还是结石来讲,该患者目前没有明确手术指征,当然如果患者反复进食尤其油腻食物后右上腹不适,也可以考虑胆囊切除的。


治疗建议

1. 雷贝拉唑片20mg早饭前半小时口服每日一次,瑞巴派特片1粒每日3次饭前口服,以抑酸护胃减轻胃粘膜炎症。


2. 熊去氧胆酸胶囊0.25克每日3次随餐口服,以利胆治疗,长期口服可有一定溶石效果。


3. 要尽量减少对胃粘膜的损伤,包括药物、烟酒、刺激性食物,防止幽门螺杆菌感染等,忌不消化食物、油腻食物、刺激性食物。可以2年复查一次胃镜,半年复查一次上腹B超观察病情变化。


(王伯军大夫)

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