也谈诊断的思维方法

诊断思维方法

　　以上所述的就是诊断步骤，即资料收集、综合、分析、做出初步诊断，以及实践中验证诊断等三个方面：（1）资料收集时注意真实性和完整性；（2）病人提供的资料，往往比较零乱和缺乏系统性，有些由客观检查所得资料，也可能与现病无密切关系，要完全反映疾病的本质，就必须将调查所得资料进行归纳、整理、去粗取精、去伪存真（他伤病人因纠纷多俱有伪证）、抓住主要矛盾，综合性分析和推论，排除那些证据不足的疾病，集中到1个或2个最符合客观实际情况的疾病，作出合理的诊断。

　　5 建立诊断时应注意的几个关系

　　5.1 现象与本质的关系

　　一定的临床表现（病史、症状、体征和实验室检查结果等）具有一定的临床意义。例如：在心尖部听到隆隆样舒张期间杂音，这是病理现象。它的本质是二尖瓣狭窄，而这个变化是瓣膜的病理形态变化引起的，疾病的临床表现往往比较复杂，若要透过复杂的临床表现去认识疾病的本质，就要掌握基本知识的方法。如发热、咳嗽、咳痰等一系列临床表现，很多呼吸系统疾病都可以引起，要判别它们和疾病的关系，痰的颜色、性质、伴随体征来综合分析，才能抓住疾病的本质。例如，突然寒战、高热，以后呈稽留热型，咳铁锈样痰，同时肺部听到音，就可以推论大叶性肺炎。因此要区分症状和体征与疾病的本质关系。

　　5.2 共性与个性的关系

　　如果不认识疾病引起的症状和体征的普遍性，就无从发现疾病发展的普遍规律，例如：水肿可见于心、肾等疾病，它是这些疾病的共性现象，但表现各有症状和体征，这是特殊性。心源性水肿因受重力的影响，常开始于下肢，并与体位改变有关。而肾性水肿则首先出现于皮下疏松组织，如眼睑等处。又如白细胞升高是化脓性疾病或炎症性疾病的普遍现象，但某些机体反应能力减弱的病人，可无白细胞升高，偶见白细胞下降，这就是个体的特殊性。仅发热、有癌性、感染性或伤寒发热和结核性发热等，诊断过程中必须了解疾病现象的共性与个性并加以分析对比，才能找出正确的诊断。

　　5.3 主要矛盾和次要矛盾

　　疾病的临床表现过程一般比较复杂，往往包括许多症状和体征，出现复杂情况，所以我们要分清主次，找出其主要矛盾，例如：1例病人有食欲不振、腹胀、腹泻是消化系统症状，同时出现心悸、气促、下肢水肿、发绀等循环系统症状，颈静脉怒张、肝大、心尖区隆隆样舒张期杂音等典型心瓣膜病理征，而无相应的消化系统疾病等主要体征，说明循环系统的临床表现是疾病的主要矛盾，而消化系统的临床表现只是次要矛盾，这是胃肠道瘀血所致。只有抓住主要矛盾，才能做出正确的诊断。

　　5.4 局部与整齐的关系

　　人体是一个复杂的整体，各系统、各脏器具有独立性，但又是相互密切联系着的，许多局部疾病可以影响全身。例如：局部脓肿，扁桃体化脓可引起畏寒、发热等全身症状。另一方面整体病变又可以有局部病症的突出表现，又如：风湿热是全身性疾病，它可以表现为关节、心脏及神经系统（舞蹈病）等方面的局部病变。所以以疾病的诊断必须结合整体来考虑（中医尤为突出）要防止片面的、单独的对待临床症状与体征，提倡以人为本，全面分析，从心理和生理角度出发来考虑每个病人的疾病。

　　6 建立诊断时注意的几项原则

　　（1）最好能用一个主要疾病的诊断来解释病人的全部临床现象，若有需要，分清主次，先后排列。（2）当考虑疾病的诊断时，应先注意常见病、多发病、流行病，防止因知识不足，缺乏临床经验，对一些病因复杂造成误诊、漏诊。提倡多研究、多会诊，特别是少见病。（3）初诊病人，当鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时应多考虑器质性疾病，无充分依据时，不轻易做出神经官能症的诊断，防止失去治疗的机会。（4）防止因临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果和其他辅助检查，引起误诊、误治［1］。（5）倡导见病人的原则，切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，所以诊断疾病要用生物―心理―社会医学模式的观点去思维和分析［1］。

好学习学习，再学习

看病，每个人有每个人的一套，都有自己的思维方法，这位同仁说的很清楚了，就是这样的。我非常感谢。