提高对上消化道出血的认识与救治

上消化道出血系临床常见症状，急性出血死亡率约占10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，占30%～50%。上消化道大量出血常致失血性休克从而引发多脏器功能不全综合征导致救治困难。
　　消化系统的结构和功能
　　消化道直接开口于体外，接纳体外各种物质，消化吸收和吸收是人体获得能源、维护生命的重要功能。消化道黏膜接触病原体、致癌物质、毒性物质的机会较多，在免疫和其他防御功能减弱的情况下容易发生感染、炎症、损伤，甚至肿瘤等。胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌均是常见的恶性肿瘤，在全身恶性肿瘤的发病率中占了很大比例[1]。其中，胃癌在每年新诊断癌症病例中居第4位，在癌症病死率中居第2位，食管癌在中国年平均死亡率(1.3～90.9)/10万，肝癌在消化系统恶性肿瘤死亡率仅次于胃癌、食管癌居第3位，胰腺癌发病率居恶性肿瘤6～7位，死亡率高，治疗效果不理想，各国统计5年生存率仅2%～10%。
　　肠道是一个大的细菌库，产生的毒素也是巨大的，但肠道只选择吸收机体所需的养分和物质而不发生疾病依靠的就是肠黏膜的三大屏障功能：即生物屏障-正常菌群，免疫屏障-肠道相关性淋巴组织，机械屏障-非特异性黏膜屏障。多种因子如感染、外伤、肿瘤因子、物理化学、中枢神经系统功能失调，等任何原因导致屏障组成破坏均可发生细菌和内毒素移位，以及肠道局部炎性介质释放入血液循环，诱发全身过度、失控、自毁的炎症反应，参与远隔器官损伤及MODS的发生和发展。导致上消化道出血的多种原因致胃肠屏障损伤，肠道细菌移位。在生理状态下，胃肠血供为心输出量的20%～25%，血管床血液量占全身总血量的30%，而胃肠黏膜血流量为肌层的2～4倍，因此黏膜对血流减少更敏感、易损。在中枢神经系统病变(颅脑手术、颅脑损伤及急性脑血管病)烧伤、严重感染、严重脏器功能不全(肺、心、肾功能衰竭)等所致急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡及肝硬化、肝癌所致食管胃底静脉曲张破裂出血，胰腺癌、急性出血坏死性胰腺炎所致上消化道出血常产生反复、持续出血，可出现周围循环衰竭表现。而肠道在这种低灌注状态下肠黏膜受损，尤其是肠道微循环逆流更易使绒毛受到缺血打击，肠黏膜通透性增加、细菌移位、导致早期难治性休克。肠道促炎性递质使全身炎性反应扩大而引起早期多器官功能衰竭(MOF)。
　　引起上消化道出血的多种中临床最常见的是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌四大病因造成了胃肠黏膜整体健康状况损害(免疫屏障损害)、黏膜结构破坏(机械屏障的损伤)、肠腔细菌过度生长(生物屏障破坏)及化学屏障破坏(胃酸、胃肠道消化液及黏膜上皮分泌的生物活性物质参与屏障组成)。这些屏障损伤可导致持续性肠源性细菌、内毒素血症而致MODS的发生发展，胃肠道是MODS的“动力部位”。在此过程中，除内毒素造成直接器官功能损害外，更重要的是激活白细胞系统、纤溶、凝血、启动细胞因子致炎性介质释放，微循环障碍，通过多种途径造成远隔部位损伤参与MODS发病过程。
　　增强对上消化道出血的诊治水平，及时识别再出血及死亡危险性高的患者
　　对上消化道出血疾病的病因判断一般不太困难，病史是诊断疾病的基本资料，在消化系统中尤其重要，往往是诊断的主要依据。例如消化性溃疡常能根据病史作出正确的诊断。因此正确地诊断必须建立在认真收集临床资料包括病史、体征、常规及特殊检查结果并进行全面分析基础上。而医生必须有较广博的临床基础知识，包括内镜、影像、生化、免疫、诊断方面技能。
　　上消化道出血诊断的确立，根据呕血、黑粪及失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物和粪隐血试验阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据可作出诊断并排除消化系以外的出血[2]。内镜检查是20世纪消化病学革命性发展，已成为消化疾病诊断一项重要检查手段，能清晰观察食管、胃、十二指肠球部和降部黏膜，对上消化道出血定位、定性及明确病因有确诊价值。如有条件应在出血后24～48小时作急诊胃镜检查，否则急性胃黏膜病变易漏诊。但内镜仍不能完全取代传统影像检查，两者应相互补充，以明确诊断。高位小肠乃至右半结肠出血如血在肠腔停留过久也表现为黑粪，先经胃镜检查排除上消化道出血后再行下消化道相关检查。
　　周围循环状态判断及预后危险因素估计尤为重要。急性大出血危险程度的估计最有价值的是血容量减少致周围循环衰竭，肠道低灌注下，肠道促炎性递质使早期全身炎性反应扩大并发早期多器官功能衰竭而危及生命，应把对其相关检查放在首位。据此作出相应紧急处理，血压、心率等关键指标需行动态观察，综合其他指标加以判断。高龄、严重伴随病、反复出血、特殊部位出血、内镜下活动出血为危险性增高的主要因素，占上消化道出血的15%～20%，主要是这类患者由于出血并发症死亡，临床上要予以重点监护和积极治疗。
　　上消化道出血救治应重视的几个问题
　　上消化道出血病情急变化快应采取积极措施进行抢救，抗休克迅速补充血容量放在一切医疗措施的首位。一般治疗包括卧床休息、严密监测生命体征、中心静脉压测定、老年须心电监护、保持呼吸道通畅、避免呕血窒息、及时配血输血补充血容量(输新鲜全血为佳)、防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键，及静脉补液、制酸等处理。对食管胃底静脉曲张破裂出血采用血管加压素、生长抑素减少门脉血流降低门脉压。
　　内镜技术问世被誉为医学史上一次革命，更大变革在治疗方面产生了“胃镜外科”“微创手术”新概念。由于内镜技术介入，对消化道出血的治疗进入了一个新时代，包括内镜下局部喷洒药物如5%孟氏液，8mg/dI去甲上腺素肾、凝血酶、立止血，针对各种原因出血内镜下出血部位注射无水酒精、1:10000肾上腺素，内镜下高频电凝、激光、热探针、射频治疗等。对食管胃底静脉曲张可予以硬化剂注射，有条件的单位可行套扎曲张静脉。目前已不推荐气囊压迫作为止血首选，仅限于药物不能控制，暂时止血以赢得时间准备其他更有效的措施。
　　维护胃肠黏膜屏障功能完整、防止胃肠功能障碍在上消化道大出血危重病例中的意义。有研究表明有胃肠功能障碍的危重病患者MODS发生率和病死率高于无胃肠功能障碍的危重病患者[3]。对于大出血的急危重病例或手术后病倒一旦病情稳定尽早肠内营养补充如精氨酸、谷氨酰胺等肠道营养物质。危重患者在应激状态下胃肠黏膜屏障功能更易受损，更易发生细菌及内毒素易位，增加肠源感染与MODS发生率。肠内营养优势在于有助维持黏膜细胞结构和功能完整、减少内毒素释放、保持肠道固有菌群正常生长、防止菌群失调，从各种层面加强屏障功能。祖国医学博大精深，对胃出血研究文献较多。其中大黄粉胃管注入，上消化道出血中医认为瘀血停滞、血行不畅，大黄有攻下泻火、凉血行瘀等功能。现代研究表明，大黄能保护胃肠黏膜上皮间紧密连接，提高胃内pH值(血小板聚集及血浆凝血功能所诱导止血作用需pH>6、0时才发挥)，可改善胃血流灌注，抑制胃肠细菌移位，对危重患者胃肠功能维护起重要作用[4]。另外，徐杰[5]发现丹参可抗氧化、改善微循环、保护胃肠屏障，提高危重病倒治疗效果。
　　总之对于上消化道出血病例要确立内镜在诊断及治疗中的绝对地位，善于早期识别死亡危险性增高的急危重患者，采取包括肠黏膜功能保护在内的多种综合措施，并予以加强监护和积极治疗，降低住院病人死亡率是关键方法。