好险！警惕性助我避过一劫，挽救一命！

患者，女35岁

主诉：
头晕、心烦一天半

现病史：
病人诉无明显诱因出现头晕、心烦，未呕吐，不伴发热及腹痛腹泻，头部转动或改变体位可加重眩晕，闭目平卧稍好。发病后三小时病人的爱人打电话要我出诊给病人输液，我以病因不明，建议她上市医院检查。病人遂上市医院就诊，经脑血流图示脑供血不足，病人带医嘱返回我处治疗。

既往史：
无高血压病史，无糖尿病史，无传染病史，无遗传病家族史无贫血病史。三月前曾因便秘上厕蹲时过久，于起立时晕倒在地，头部受地面撞击无破损，醒后无明显不适。近期无其它外伤史，无药物过敏史。

体检：
体温、脉搏、呼吸、血压正常。神清，闭目、痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，咽不红，颈软，心肺无异征，神经反射无阳性体征。

辅查：
脑血流图示椎基底动脉、大脑膜炎中动脉痉挛，供血不足

诊断
脑组织供血不足性眩晕

治疗方案
1.改善脑组织供血
2.护胃
3.对症、支持
4.观察病情变化适时调整方案

处理经过及转归
据病史及体检、辅检结果初步拟诊，以下是头一天治疗过程
按市医院医嘱:5%GS250ml+川芎嗪40mg×4，
0.9氯化钠100ml+奥美拉唑40 mg,
10%葡萄糖500ml+ 肌苷0.4+维C2.0+维B60.1+10%氯化钾10 ml/iv gtt . qd.
液体输完，问病人症状有无改善，病人诉仍晕。嘱其回家休息，有何变化电话通知我。
第二天，病人由其爱人送来我处就诊。诉头晕加重伴头痛，想吐，查瞳孔无变化，颈有抵抗力（我当时想，一般的眩晕不会在合理的治疗后还出现头痛，颈抵抗啊，莫非有颅内出血情况？但是其它的颅高压征又不明显），这是什么原因呢？联系到病人三月前曾跌倒碰伤头部，难道是硬脑膜下血肿？这一想惊出了我一身汗，不能用扩管药了！赶快转院。我把我自己的分析给患者爱人介绍，取得了他的重视，他同意马上转院。我要求他和我保持联系。当即病人又被转往市医院。
到市医院后，病人的爱人给我来电话说病我头痛更加厉害，呕吐两次，被急诊做CT。后来结果出来证实了我的怀疑：慢性硬脑膜下血肿！属加重期！当即病人被转往省医院急诊手术。由于送诊及时病人手术非常成功。术后半月余病人出院，在我处行抗感染治疗一星期。后来去复查恢复良好，没留任何后遗症。事后病人及其家属大赞我的及时发现和正确转诊。我呢则暗自庆幸做出了正确的选择。
经过这次事件，我总结了一下，在临床工作中我们基层医生对任何病人都不能掉以轻心，不能放过任何一个可疑的症状体征，否则活生生的生命可能因我们的失误而调谢！谨以此文提醒大家，慢性硬脑下血肿可以在头部受伤3周后慢慢发作，起始症状不典型，有的很轻，容易误诊，不能用强力扩管药，希望大家警惕！

对于您的观察细致和诊断很是佩服，三月前的一次不经意磕碰您都能问到，实在不易，开始的奥美拉唑治疗主要目的是什么呢？脑意外预防应激性胃肠出血还是改善呕吐症状呢。
对于硬膜外血肿内科治疗用点活血药应该没有问题，但是如果手术的话可能有影响，不过对于基层能够有像您这样的医师在身边，也是{:6_272:}当地百姓的福分，有许多医生可以说是无知的和虚伪的。

学习了。{:6_310:}

好病案，值得我们学习！顶起！

一丝不苟，认真细致，值得学习。感谢分享。

对于您的观察细致和诊断很是佩服！
一丝不苟，认真细致，值得学习。感谢分享。

敬佩你的敬业精神，医生就应该这样的哦，有责任感的医生一定是一个好医生的！同时也吸取了教训！
谢谢！

感谢楼主精彩病例分享!
对基层来说，详细的问诊，体检和既往病史的追问都是很重要，必不可缺少的。不可盲目偏信大医院的检查结果，要有质疑的勇气和态度，感谢楼主给我上了精彩生动的一课！

以前总是以为自己只是一个小小的乡村医生而已，接触的也不过是些感冒发烧拉肚子的小病。看来我们这些个网底要想发挥更大的作用，还是得学习学习再学习啊！

感谢楼主分享，楼主能规避此次风险，当然最重要的是挽救了患者生命，这与楼主平时有认真仔细查体、详细追问病史的良好习惯是分不开的，同时也能看出楼主具有开阔的思路，像楼主致敬！{:6_272:}

值得学习。感谢分享。

本文来自: 基层医生网 详细参考：http://jcys120.com/thread-129452-1-1.html

佩服楼主的胆大与心细，向你学习

感谢大家对我的理解与支持！最最要感谢的是我们的论坛，他给了我们广大的基层医生一个展示自己、相互交流学习的平台。我在本论坛注册已半年多了，在这里和朋友们交流我收获颇多，自己的知识面得到了拓展与提高。我在分享各位同仁的经验的同时，觉得有必要把自己在临床中的得与失写出来让大家来指点我，热烈欢迎批评，有批评才有提高。面对赞誉我们都很高兴，因为这是大伙对自己劳动价值得到承认的一种体现，这也是我们不断创作出更好的帖子的力量源泉之一。但是，我认为，论坛应该多一些客观的批评，因为在客观的批评中有许多自己没有的知识，要想真正地提高自己就要认真地在别人的批评中吸收经验！祝愿我们的论坛多出人才、多出精品，这样每个进来的会员才不虚此行，我们的论坛才会达到傲视群坛的高度！

回复 郝大夫 的帖子

谢谢你参与讨论，其实现在的病人的素质也比较高。
这个三个月前的磕碰史是这样问出来的，我问（本意是想证实患者以前是不是患有眩晕症），你以前有没有类似的眩晕发作史，病人回答说好象没有。她想了一会补充说，有一次晕倒但和现在不同，那是三个月前上夜班下班后去上厕所，因为几天没解大便了，便秘，蹲了很久，一起来，头一晕就倒下去了，一会儿就醒过来了，被碰的头部有点痛，不过第二天就没事了。
我之所以对本病有所警惕，是因为我当年在荆门一医实习的时候曾碰到过一例这样的病人，老师还叫我们专门复习了一遍硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿。所以说知识的储备对我们非常有用！说到这里，我就和大家简单地说一下硬脑膜外、下血肿。一般硬脑外血肿比较凶险、死亡率高，他有一个特点，就是在意识方面的表现-----中间清醒期。而硬脑膜下血肿意识障碍缺乏典型的中间清醒期。其中比较特殊的就数慢性硬脑膜下血肿了，它的表现不典型，可以一直无症状，或者象眩晕症，极易误诊！直到受到某种诱因比如暴力、头部再次受伤、药物因素等而出现加重，大量出血引起颅高压而致死亡。
至于为何用奥美拉唑的问题，这也和你说的差不多，预防应激性溃疡。还有一点就是经验之谈，有一次我遇到一个难治性的眩晕病人，呕吐厉害各种方法用了不见好转，只好陪他一起去了市医院，他的主治医生给他来了一支安定肌注，第一个静滴药就是奥美拉唑，后面接的液体是一组银杏达莫、一组含钾能量合剂。效果很好！根据我的分析，市医院可能把用奥美拉唑预防应激性溃疡作为常规，凡是眩晕呕吐厉害的他们都用。

敏捷的思路源于渊博的知识。谢谢分享。

大家发言很精彩，我谈一下自已的看法，患者硬外膜外出血加重与160mg川芎嗪是脱不了关系的，老年人大多有血管动脉硬化，血管弹性差，脆性大，再加上老年人代谢慢，各系统机能减退，加上胃肠吸收差，营养不良，伤口愈合慢，止住血的血管遇到头剧烈活动或吃硬东西就易再出血，而本例患者应用川芎嗪（抗血小板聚集及扩血管作用）无疑于雪上加霜，而诱发再次出血，加重病情。以上个人看法，仅供参考。

回复 白云儿 的帖子

你说的有道理。不过我想请教一下，如果你遇上了这样的一个患者，上级医院已有诊断并开了医嘱，你怎么办？如何处理？当时病人来诊，症状体征及辅检全指向了一个诊断：脑供血不足。就是市医院不来医嘱，我坦白讲，我也是如此处理。算我运气好，第二天发现了异常体征，病人得以及时转院，躲过一劫。我写本帖的用意之一，也就是想向大家讨教，遇上这样的病人我们该怎么办？

回复 五味子13 的帖子

你可能误解了，我只是对事不对人，诊断是上级医院做的，方子也是他们开的，你只不过充当了个护士的作用，责任与你无关，我只是对病人三个月后硬脑膜下出血可能的原因谈了个人的看法，同时也提醒同行们在遇到有头外伤史者，特别是老年人时应用脑血管扩张药时应慎重，别无他意，有不到的地方请原谅，我这里给你道歉了。

回复 白云儿 的帖子

从我投你一票来看，我并没有怪你什么，相反我是欣赏你敢于直言（很合我的性格），你不用道歉，这没有必要，我不是那种小气量的人，我是站在求知的角度上向你也向大伙请教，权当讨论。一个人不怕犯错，就怕不知错在那里，就怕知错不改！有人给你指错，他是把你当朋友，帮你改错帮你提高就可做知心朋友了！你说呢？希望可以和你做良友！

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