一例脑干出血患者

男性，65岁，
主诉：右侧肢体偏瘫伴流涎，言语不清一天，加重昏迷3天。
现病史：三天前早起时突然出现言语不清，流涎，右侧肢体偏瘫，无呕吐，急喊本人出诊，当时查血压190/100，意识尚清，言语不清，流涎，鼻唇沟偏向左侧，瞳孔不等大，右侧瞳孔缩小，对光反射消失，右侧肢体肌力2级，诊断为脑卒中，给予20%甘露醇250静点，硫酸镁2.5克深部肌注，急呼120转诊市一人民医院，在市人民医院住院6小时候进入昏迷，诊断为脑干出血，在ICU急救三天无好转，肺部出现感染并伴有呼吸衰竭，医生建议气管切开上呼吸机，并坦言希望不大，家属害怕死在医院里，要求出院，用医院120护送回家，因其子和我是同学，并为市一人民医院放射科主治医师，要我帮忙给予姑息治疗，碍于同学面子，只得接诊。
既往史：既往有高血压病史五年，无其他不适，一直从事屠宰工作，发病前晚上还杀了一头猪。
查:T36.8 P86次/分 R18次/分 BP140/90mmhg，危重病容（装老的衣服都穿上了），口唇轻度发绀，口腔内有少许白色泡沫，呼之不应，眼球固定，角膜反射消失，左侧瞳孔直径2mm,对光反射迟钝，右侧瞳孔直径1mm,对光反射消失，双肺底闻及小水泡音及湿罗音，喉部有痰鸣音，心率86次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未扪及，右侧肢体肌力0级，未引出病理反射。
辅助检查：头部CT示：脑干出血8ml，肺部CT示双肺大面积感染，均为其子口述，因其子为放射科主治医师，亲自参与检查过程，认为可信，其他检查缺失。
诊断：1.脑干出血
2.急性呼吸衰竭
3.吸入性肺炎
治疗计划及治疗过程：1.告病危，测BP P Rq1h。
2.持续低流量给氧。
3.吸痰 Q1/2h
处理：阿托品1mg im q8h 10%GS100ml 速尿20mg ivgtt Bid 20%甘露醇250ml ivgtt Bid 甲硝唑100ml ivgtt Qd 0.9NS100ml 头孢匹罗 2.0 ivgtt Bid 0.9NS100ml 奥美拉唑 40mg ivgtt Qd 5%GS500ml 清开灵80ml ivgtt bid 5%GNS500ml 胞磷胆碱钠 1.0 10%氯化钾5ml ivgtt bid 10%GS500ml vitC2g vitB6 0.1 10%氯化钾10ml ivgtt qd
此为接诊后第一天用药，由于其儿媳为市一医院护士，开好处方拿药后交待其执行，居然做了一回大医生！此病例已经治疗三天了，后续治疗将陆续报道，请同仁们分析和讨论！

时刻注意电解质紊乱，尤其血钾。为何用阿托品，不解？

楼主其实就是名符其实的大医生，处理的很好。不知能否用上脑活素、纳洛酮等治疗。

这样的病例话说难听点就是死马当活马医，治好了显示你水平高，无效你也没有啥风险，希望有奇迹出现，期待....

同意楼上mengyuangong的意见，甘露醇可以Q8h ，和速尿交替使用，总之患者病情实属无奈，期待楼主后续报道！

不知患者脑干出血是哪个部位，脑干出血大部是桥脑出血，占脑干出血的80%（5-10ml出血死亡率72%）特点：症状体征多样化，但多为双瞳孔针尖样缩小，光反应消失（而中脑出血引起的双瞳孔缩小往往不对称，且在深昏迷时也缩小，而光反应却存在，重症深昏迷，四肢弛缓性瘫痪）霍纳综合征，不典型偏瘫，交叉瘫，四肢瘫，及各种四会瘫，中枢性高热，呼吸异常，咖啡样呕吐物，去大脑强直等。而小脑出血，眩晕，频繁呕吐，平衡障碍但无肢体瘫痪而患者右侧瞳孔1mm，光反应消失，右侧瘫痪，肌力0级，病理反射阴性，呼吸正常，体温正常，本人这方面病人接触少，还请楼主指明，患者具体是脑干什么位置出血，以供学习。再者患者CT示大面积 感染，肺部听诊却在双肺底小水疱及湿罗音，体征与检查也有不相符地方（即使肺炎后应用有效抗生素，但肺部湿罗音消失也得有个过程不应该这么快，个人考虑是不是心源性肺水肿引起合并轻，中度肺炎）
治疗方面：重症脑血管病易并心肌损作过多输液加重心负担，引发肺水肿，不知患者尿量多少，大致尿量加500ml左右即可，阿托品3mg/日，量是不是大了点，其副作用可引起尿潴留，使呼吸道分泌物减少，但患者昏迷，无咳嗽，排痰反射，虽然大支气管有痰鸣音，但深部小支气管可能会引起痰栓阻塞，而加重肺炎。脱颅压可甘露醇联合速尿，地塞米松（激素可改善脑功能，调整血脑平衡，降低毛细血管通透性，大剂量可促进肺表面活性物分泌作用，应用原则，早期，足量，早撤），大剂量白蛋白（联合应用可降低大量甘露醇引起肾衰的可能，再者现在认为脑干出血应用大量白蛋白可防止脑干水肿或促进水肿的吸收，明显降低脑干损伤和增加抵抗力，减少并发症和降低死亡率），加用醒脑静或纳络酮等促进脑细胞代谢活化剂，加用尼可刹米呼吸兴奋剂，碳酸氢钠应用（最后做一下血气分析，电解质，根据情况应用）其它原方不动，后期注意定期翻身，拍背，防坠积性肺炎与褥疮的发生。

楼主其实就是名符其实的大医生，处理的很好。不知能否用上脑活素、纳洛酮等治疗。

由于病人在市医院的诊断治疗资料均未带回，家属的目的只是要我拖延一点时间，以便等他在国外的小儿子回来，所有后事几乎都做了准备，包括本人都没有想到会有奇迹出现，经过上述处理阿托品用到第二支后病人情况大为好转，口唇发绀消失，口腔白色泡沫消失，喉部痰鸣及肺部水泡音消失，湿罗音几乎听不到，唯有散在干性罗音，瞳孔中度散大，左侧瞳孔对光反射活跃，尤其是角膜反射恢复，令我兴奋不已。
今天实在太忙，晚上因为应酬到了这个时间，就写到这里，明天继续报道！

首先感谢版主百忙之中及时反馈治疗信息。患者明显好转，大家皆大欢喜，但高兴之余，我们应该总结一下，想一想病人为什么恢复这么快，肺炎是不会这么快湿性罗音消失的，连瞳孔及其对光反射也恢复这么快。是诊断有误（诊断及辅助检查者是家属口述，是不是有偏差），还是原先治疗方案有考虑不到的地方，还是阿托品对脑干出血，肺炎湿罗音有特效。还是他就是一个脑干出血引起的脑心综合征（肺水肿），还是所谓的回光返照。我们总不能治好了病却不知是什么原因，那不是智者所为，也不是一个高明医者所为。

感谢大家关注，绝对不是回光返照，本病例在治疗30小时后苏醒，意识恢复，但是说话口齿不清，右眼失明，右耳听力丧失，右侧肢体偏瘫，肺部体征仅有干性罗音，饮水剧烈呛咳，不能进食，此为脑干损伤引起的假球性麻痹，根据本人经验，给予亨氏米粉调为干糊状口服，居然能够进食，患者已于接诊后第四天由其子接送至市一人民医院继续治疗，事后与其子及其儿媳总结，其儿媳说我的用药除了阿托品其他的药市医院都用过！市医院认为其呼吸衰竭是肺部感染引起，用了最好的抗生素，头孢匹罗就是医院带回的，我从来没有用过！我认为不是肺部感染引起的，其原因为脑干受损交感神经受到抑制，副交感神经活动增强，引起支气管腺体分泌增加，加上假球性麻痹致使排痰功能障碍，大量分泌物堵塞细支气管，导致肺泡无法与空气进行气体交换所致，使用阿托品的目的利用其舒张平滑肌和抑制腺体分泌的机理解决这一病因，因此病人呼吸衰竭症状迅速得到缓解！事实证明呼吸衰竭的病因不是细菌感染，而是分泌物堵塞！呵呵，做了准备，等待挨砖！

楼主太厉害了，失之毫厘差之千里，大医院？大医院就一定对吗？不过这年头，责任问题大啊！

1.甘露醇125ML
2.

向任梦飞版主致敬！患者肺部湿罗音除了感染还有腺体分泌增加这一因素，开始实在没想到，真的学习了！

脑溢血的后期治疗方案主要是针对患者的日常生活来说的，因为那时候病情基本可以稳定，能够在家里疗养，所以说针对日常生活的疗养，我们制定了以下的方案。
1) 老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。
2)长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。
3)饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。
4) 保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。
5) 恢复期据医嘱摇高床头10~15○，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、1~2小时不等。
6) 高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。

7) 患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。

8) 绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。

的确是一个很好的病例！！！
真的谢谢版主！！！佩服！！！

学习了！谢谢楼主！

学习了！谢谢楼主！

患者家属要送一锦旗给楼主了：妙手回春。{:6_306:}

厉害的楼主，高超的医术，从诊断和用药上确实可以给我们很多可学习之处。期待更多的分享！！祝愿你的病人能早日康复。