大承气汤和小承气汤

大承气汤和小承气汤仅一字之差，均以“承气”命名，其差别在哪儿？

 一、基本信息

出处：

大承气汤和小承气汤均出自《伤寒论》。

组成：

大承气汤：大黄、厚朴、枳实、芒硝。

小承气汤：大黄、厚朴、枳实。

功效：

大承气汤具有峻下热结功效，主要用于阳明腑实、热结旁流、里热实证等病证。

小承气汤具有轻下热结功效，主要用于阳明腑实证。

 二、组方特点

共同点：

大、小承气汤均属于寒下剂，同时含有大黄、厚朴、枳实三味药，均有泻下功效，均以“承气”命名，取其清泻热结，承顺胃气下行，使其“塞者通，闭这畅”之意。

不同点：

大承气汤在小承气汤的基础上加芒硝，增强了泻热通便功效，并有软坚润燥功能，说明大承气汤注重用于阳明腑实之重症，注重在于峻下。

小承气汤与大承气汤功效相当，但是少芒硝之品，注重用于阳明腑实证之轻症，注重在于轻下。

辨证点：

大承气汤主要用于阳明腑实之重症，或热结旁流，或里热实证等，辨证要点为：大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，舌苔黄燥起刺，脉沉实；或下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，舌干口燥，脉滑实；或里热过剩而热厥或痉病或发狂等。

临床以痞（心下闷塞坚硬）、满（脘腹胀满）、燥（大便干结不下）、实（腹中满硬，拒按）四证加舌苔黄，脉实有力为运用依据。

小承气汤主要用于阳明腑实之轻症，辨证要点为：大便秘结，脘腹痞满，舌苔黄，脉滑而疾；或痢疾初期，腹中胀满，里急后重等。

三、组方思路

《医方考》关于大承气汤的记载是这样，“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全惧者，急以次方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。

此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”

从文献记载中可以看出，大承气汤和小承气汤均具有通下泻热功效。大承气汤主要用于“痞、满、燥、实、坚全惧者”，小承气汤主要用于“实而未坚”者。大承气汤方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药；用芒硝辅助大黄泻热通便，并软坚润燥，为臣药，二药相须配伍，增强峻下功效；积滞内阻，腑气不通，用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，辅助大黄、芒硝推荡积滞，加速邪热排泄，共为佐使。小承气汤去掉芒硝，仍以大黄为君，厚朴、枳实佐使，用于阳明腑实稍轻之症。

四、临证经验

据文献资料记载，大承气汤和小承气汤均可用于治疗现代医学所称的急性单纯性肠梗阻、急性尿道炎、急性阑尾炎、呼吸窘迫综合征等疾病，出现阳明腑实证候者。

笔者根据20多年的临证经验总结，对于基层医生来说，不能盲目运用大、小承气汤，毕竟这两个方均属于泻下剂，具有通下功效，稍有不慎会引起不良反应。特别是大承气汤中含有泻下功效比较峻的芒硝，更应当慎之。

不过，灵活运用小承气汤能辨证论治治疗很多疾病。比如，急性胃炎、急性阑尾炎、急性膀胱炎等患者，出现明显“实热证”，则可选用小承气汤加减辨证治疗。尤其是一些“高脂血症患者”，小承气汤的“泻下”功效能有效的帮助“泻下高脂”。

临床运用大、小承气汤，一定要询问清楚患者病史，特别是女性患者，要询问经产史，月经期间、怀孕妇女、哺乳期间等特殊情况，尽可能避免使用。

（村医之家  梅松政）