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lyz508831769发表于 2019-9-16 15:58:28 | 显示全部楼层

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小儿咳嗽在临床很常见,门诊上有60%的患儿以咳嗽为主诉来就诊。咳嗽只是一种症状,是清除气道分泌物及异物的防御反应,就像探案一样,我们应该从已有的症状抽丝剥茧,透过现象找本质,才能从根本上解决问题。如果听到家长说孩子咳嗽4、5天了,你会想到什么疾病?

我想:排在前几位的应该是上呼吸道感染、支气管炎、急性喉炎、肺炎,那么,这些疾病又该怎么区分呢?请听一一分解。


  上呼吸道感染


上呼吸道感染大多是鼻病毒、冠状病毒等感染引起的。卡他症状明显,主要表现为打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、低热。

除了流感病毒,其他病毒一般没有特效药,所以,治疗通常对症处理,可用减充血剂及抗组胺药减轻流涕、咳痰症状,比如选择小快克或者小儿氨酚黄那敏颗粒;中成药可以用四季抗病毒口服液。


支气管炎


支气管炎可以由病毒、细菌、支原体感染引起,病程初期表现为干咳,慢慢可能会有痰,与上呼吸道感染的咳嗽相比,支气管炎咳嗽位置比较深,声音发闷,查体双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,但痰鸣不固定,咳嗽后可能会消失,胸片提示肺纹理增重。因为不同年龄段感染病原体不一样,所以选择药物也不同,根据儿童社区获得性肺炎指南不同年龄段病原体划分如下:3个月以下患儿沙眼衣原体、肺炎支原体感染比重较大,5岁以上患儿肺炎支原体感染比重较大,所以,这一类患儿首选大环内酯类抗生素,4个月至5岁的患儿肺炎链球菌感染的机率比较大,所以通常选择青霉素类或者一、二代头孢,除此之外,还需使用化痰药,比如氨溴索或者乙酰半胱氨酸。如果咳嗽频繁,需雾化支气管扩张剂及吸入用激素。


 肺炎

 

肺炎也可以是病毒、细菌、支原体感染引起,主要症状为发热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难,《中医儿科学》将其概括为热、咳、痰、喘、煽。肺炎听诊双肺可闻及湿罗音,但支原体肺炎罗音出现较晚,胸片提示斑片影。轻症肺炎抗生素选择标准与支气管炎相同,如果是重症肺炎,抗生素既要覆盖球菌又要覆盖革兰氏阴性杆菌,所以首选头孢曲松或者头孢噻肟。支原体肺炎容易出现肺实变,如果实变面积较大,则需用支气管镜做肺泡灌洗术。流感病毒容易合并肺炎,此时则需要使用抗流感药,磷酸奥司他韦颗粒,如果口服抗流感药高热反复不退,患儿精神差,则需使用帕拉米韦静点。


 急性喉炎


 急性喉炎可由病毒、细菌感染引起。主要表现为犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难、发热。喉炎的本质是喉头水肿,是儿科急症之一,所以需要积极处理。通常需紧急雾化吸入用激素,比如布地奈德,还需肌注地塞米松注射液;血常规提示细菌感染,还需使用青霉素类,青霉素过敏者,则选择阿奇霉素。


 急性期咳嗽说的差不多了,如果一个孩子咳嗽了半个月甚至一个月,我们又该从哪下手呢?


慢性咳嗽排在前几位的主要是感染后咳嗽、上气道综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流,其次还有嗜酸粒细胞性气管炎、支气管异物、支气管肺发育不良、百日咳等。下面具体介绍以上疾病。


感染后咳嗽


感染后咳嗽是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。研究发现,可能是呼吸道感染导致气道粘膜上皮损伤后修复较慢,持续的气道炎症伴有暂时性的气道高反应性。这类慢性咳嗽的特征是:

(1)近期有明确的呼吸道感染病史;

(2)咳嗽持续>4周,呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰;

(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;

(4)肺通气功能正常,或呈现一过性气道高反应;

(5)咳嗽通常有自限性,如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断;

(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。


上气道咳嗽综合征


 上气道咳嗽综合征是什么呢?这是引起中国儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因,以前也叫“鼻后滴漏综合症”,是各种鼻炎(变应性及非变应性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病相关的慢性咳嗽。医生们主要是通过下面一些蛛丝马迹来揪出这个害群之马:

(1)持续咳嗽>4周,伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;

(2)咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着;

(3)开瑞坦,仙特敏,顺而宁,内舒拿等对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽则需要抗菌药物治疗2—4周有效;

(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线 片或CT片可有助于诊断。


咳嗽变异型哮喘

 

咳嗽变异型哮喘,又称为咳嗽型哮喘,是我国是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。这类孩子通常有以下几个特点:

(1)持续咳嗽 > 4周,通常为干咳,没有气喘,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,没有发热,正常生活学习玩耍,抗生素治疗无效;

(2)用支气管扩张剂诊断性治疗,咳嗽明显好转;

(3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;

(4)有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史。

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。


胃食管反流


 胃食管反流的特点是:

(1) 咳嗽前有反酸的动作

(2) 咳嗽进食后及夜间明显

(3) 年长儿可诉胸骨后烧灼感

(4) 24小时食管PH值检测或者胃镜可确诊

(5) 一般用促胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗


嗜酸粒细胞性气管炎


嗜酸粒细胞性气管炎以诱导痰液中的嗜酸性粒细胞超过4%为主要特点,ICS治疗有效。


支气管异物


支气管异物大多见于1-3岁的孩子,有明显进食后呛咳症状,听诊双肺呼吸音不对称,胸部透视可见纵隔摆动。需要在气管镜引导下取异物。


支气管肺发育不良


 支气管肺发育不良多见于1岁以下的孩子,而且大多有早产病史。表现为反复咳嗽、喘息。一般对症处理。


百日咳


百日咳是百日咳杆菌感染引起的,根据不同症状分为不同时期,初期、痉咳期、恢复期,初期以卡他症状为主症,痉咳期表现为剧烈咳嗽,持续1-3分钟,咳剧时面色发红、呼吸发憋,直到咳出一口痰后咳嗽停止,此症状夜间明显。

(红杏e生  张琳琳)

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