妊娠高血压，如何处理？

妊娠高血压的定义及危害 

娠高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。

对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg诊断为高血压。

对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。

妊娠高血压是常见的妊娠特有疾病，可导致母亲及胎儿出现不同程度的损伤。妊娠高血压一般在妊娠20周后发病，以高血压、蛋白尿及其他全身功能紊乱为特征，发病率为2.5%～3%。妊娠高血压增加胎盘早剥、脑出血、弥散性血管内凝血、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭及胎儿宫内发育迟缓等并发症的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因之一。

妊娠高血压的分类

妊娠高血压分为妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。

妊娠期高血压为妊娠20周后发生的高血压，不伴明显蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常。妊娠合并慢性高血压是指妊娠前即存在或妊娠前20周出现的高血压或妊娠20周后出现高血压而分娩12周后仍持续血压升高。

子痫前期定义为妊娠20周后的血压升高伴临床蛋白尿（尿蛋白≥300mg/d）或无蛋白尿伴有器官和系统受累，如：心、肺、肝、肾、血液系统、消化系统及神经系统等；重度子痫前期定义为血压≥160/110mmHg，伴临床蛋白尿，和（或）出现脑功能异常、视力模糊、肺水肿、肾功能不全、血小板计数＜10万/mm3、肝酶升高等，常合并胎盘功能异常。

妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5%～10%，其中70%是妊娠期出现的高血压，其余30%在妊娠前即存在高血压。

妊娠高血压的治疗目的及治疗启动点

妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

妊娠高血压治疗的主要目的是保障母婴安全和妊娠分娩的顺利进行，减少并发症，降低病死率。推荐血压≥150/100mmHg启动药物治疗，治疗目标为150/100mmHg以下。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110mmHg启动药物治疗。但应避免将血压降至低于130/80mmHg，以避免影响胎盘血流灌注。

慢性高血压患者妊娠前的处理

应大力倡导慢性高血压患者进行孕前评估，了解血压升高的原因和程度。治疗措施以改善生活方式和非药物治疗包括适当活动、情绪放松、适当控制体重、保证充足睡眠等。

推荐摄盐量控制到6g/d（尿钠排泄100mmol/d），但不应过度限盐，以免导致低血容量，影响胎盘循环。血压可降低到150/100mmHg以下，从而缩短妊娠期间降压药的服用时间，减少药物对胎儿的可能影响。不建议患者在血压≥160/110mmHg的情况下受孕。

妊娠合并轻度高血压的处理

对轻度高血压患者应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。对存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，原则上采用尽可能少的用药种类和剂量。对血压轻度升高伴先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化，以及胎儿状况。

妊娠合并重度高血压的处理

对妊娠合并重度高血压治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。

对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。当收缩压≥180mmHg或舒张压≥120mmHg时，应按照高血压急症处理。当出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，但也注意降压幅度不能太大，以平均动脉压(MAP)的10%～25%为宜，24～48h达到稳定。

妊娠高血压的药物治疗

常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。

具体药物有拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有拉贝洛尔；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，但必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。

 

不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠期间禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。

甲基多巴：安全级别B（在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应），用量200～500mg，每日2～4次，注意有抑郁、过度镇静。

拉贝洛尔：安全级别C（在动物的研究中证实对胎儿有不良反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，仅在权衡对胎儿利大于弊时给予C级药物治疗），用量50～200mgq12h，最大600mg/d。注意有胎儿心动过缓、皮肤瘙痒等副作用。

硝苯地平：安全级别C。用量5～20mg，q8h或缓释制剂10～20mg，q12h或控释制剂30～60mg，qd，注意有低血压的副作用。

氢氯噻嗪：安全级别B，用量6.25～12.5mg/d，注意不可用大剂量，因为大剂量影响胎盘血流灌注。

阿司匹林：对既往妊娠合并高血压、慢性肾病、自身免疫病、糖尿病、慢性高血压、合并≥1项先兆子痫的危险因素（初产妇、＞40岁、妊娠间隔＞10年、体重指数＞35、先兆子痫家族史、多胎妊娠）的患者，建议从妊娠12周起服用小剂量阿司匹林（75～100mg/d），直至分娩前一周。

(村医之家  常怡勇)