降胆固醇：他汀是之一，不是唯一

“胆固醇理论”认为：胆固醇是动脉粥样斑块的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样斑块，也就没有冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病。按照此理论，只要通过药物或非药物手段将胆固醇降低到足够低的水平或降低足够大的幅度，就能够预防、延缓甚至逆转动脉粥样硬化性心血管疾病。换言之，降低胆固醇水平是降低心血管事件风险的主要机制，无论他汀还是非他汀类降胆固醇药物，其最关键的获益机制是胆固醇水平的下降。正因如此，在降胆固醇与动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防和二级预防中，他汀是有效的药物之一，而不是唯一有效的药物。近年来陆续揭晓的应用非他汀类药物所进行的临床试验已经有力的证实了上述论点。

毋庸置疑，他汀类药物的问世在心血管病防治史上具有里程碑意义，他汀是防治心血管疾病的丰碑。1994年，伴随第一项他汀降脂试验4S研究的结束，重新坚定了我们与胆固醇抗争的信心，并由此开始了持续20余年的“他汀革命”历程。在随后的十余年间，相继结束的以WOSCOPS、CARE、LIPID、PROVE-IT、TNT、IDEAL、ASTEROID、JUPITER等为代表的一系列他汀降脂试验有力证实，应用他汀类药物可以明显降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，且显著降低冠心病发病率、心血管病死亡率乃至全因死亡率，从而奠定了他汀在冠心病一、二级预防中的基石地位。

然而，胆固醇的故事并未到此结束，新的篇章仍在续写。虽然他汀具有显著的降胆固醇作用，但许多患者应用常规甚至较大剂量时其LDL-C水平仍不能达标，我们仍需要作用更强的降胆固醇药物单独或联合应用，籍以更为有效的降低胆固醇水平。新型降脂药的研发，为血脂异常以及心血管病防治提供了新希望。数种CETP抑制剂先后折戟沉沙，固然给人们留下诸多遗憾，但胆固醇吸收抑制剂与PCSK9抑制剂的上市则令人振奋。2010年与2014年应用依折麦布进行的SHARP研究与IMPROVE-IT研究先后取得阳性结论，初步论证了该药在降低胆固醇水平的同时可以带来临床终点获益。此后应用PCSK9抑制剂所完成的数项临床试验一致表明，应用依洛尤单抗与阿利西尤单抗治疗不仅具有强大的降胆固醇作用，同样可以显著降低临床心血管事件的发生。

以上论述并非否定他汀的基石地位。他汀从前是、今后仍是降脂药物的首选方案，即便不再是“唯一”、仍然是“第一”。迄今为止，他汀仍是各类降脂药物中证据最充分、疗效最确切、性价比最合理、适用人群最为广泛的药物，这是任何其他类型降脂药所不能比拟的，其核心地位无可撼动。然而，随着新型降脂药物种类的逐渐增多，大剂量他汀的应用空间将被进一步压缩。曾经为了达到更低的胆固醇水平需要应用大剂量他汀并承受更大的不良反应风险，这一现状将会逐渐改变。联合应用不同作用机制的降胆固醇药物将会逐渐成为血脂管理的主要手段。

(郭艺芳心前沿)